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【中图分类号】R 51.18 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-0219-02
目前，临床上治疗脱垂性痔病的常用方法之一是吻合器痔上黏膜环切术（PPH），其具有创伤小的特点，但也存在一定的并发症，如肛门坠胀、残便感、吻合口狭窄等。我科针对PPH 术的并发症，研制了开环式微创痔吻合器，根据痔核分布情况，采取选择性的痔上黏膜切除吻合，以减少创伤，降低并发症，是治疗痔病的一种新的方式。我们对30例脱垂性痔病患者实施术，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:病例选自2009年8～2011年8月，在胜利石油管理局肛肠病防治院住院的Ⅲ、Ⅳ度痔病患者（痔核个数≥2个），在患者签署知情同意书的基础上选择TST术。本组3O例患者，其中男性14例，女性1 例，年龄21～15岁，平均年龄（5O.50±11.94）岁；痔病分度口：Ⅲ度痔病18例，Ⅳ度痔病12例。
1.2 方法:采用TST术，器械采用开环式微创痔吻合器（由苏州天臣国际医疗科技有限公司提供）。（1）观察痔核：根据痔核的形态、数目和大小，选择适合的肛门镜。以两侧为主的痔核用二开口肛门镜，三个及其以上痔核选用三开口肛门镜。充分扩肛，插入肛门镜，拔除内筒后，显露痔上黏膜，助手用手协助固定肛门镜；（2）分段性荷包缝合或点线牵引：旋转肛门镜，使拟切闭的痔上黏膜位于开环式的窗口内。两个痔核可分别进行两点黏膜下缝合引线牵引，三个及其以上痔核，则可做分段性荷包缝合；（3）使用吻合器行分段黏膜切除：旋转一次性痔吻合器的尾翼，待吻合器的头部与本体完全松开后，将吻合器的头部插入直肠内，将分段荷包线收入中心杆，将荷包线或点线通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的导出，持续牵引，旋紧痔环形吻合器的尾翼，打开机身保险，击发，完成切割和吻合，固定吻合器本体，等待20 S后，反向旋松尾翼半圈，将吻合器拔出；（4）若两个吻合口间有搭桥，可在中间直接剪断，若有出血，则行缝扎止血。
2 结果
以痔病主症脱垂、出血近期消失率均为，术后3个月显愈率分别是100 和93.33 。
3 护理
3.1 术前护理:护理人员要加强与患者沟通、交流，根据患者的不同文化程度讲解痔病相关知识，介绍麻醉及手术的体位和步骤，与其它手术的不同及术中、术后的注意事项，以消除患者的思想顾虑，以良好的情绪和心理状态接受手术治疗。
3.2 术前准备:包括皮肤准备和肠道准备。剃除会阴部和肛门周围的阴毛；指导患者术前禁食～10 h，禁水4 h；术前晚使用开塞露80 ml肛门注入，以清洁肠道。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理:（1）观察要点：检查肛周伤口敷料有雅渗血，询问有雅腹痛、腹胀、排尿是否通畅，记录大便次数、性状，肛门括约肌的收缩功能状态等；卧位：术后去枕平卧位 h后取舒适卧位；（2）饮食及用药指导：手术当日进食流质，次日逐步过渡到半流食、普食。饮食以润肠通便食物为主，便秘时适当进食红薯、蜂蜜及粗纤维食物等，必要时使用乳果糖、小麦纤维素颗粒轻缓剂。术后2 d初次排便后用温水洗净肛周，并行中药熏洗坐浴后予肛塞太宁栓保护肛管直肠黏膜。
3.3.2 并发症的观察与护理:（1）肛门出血：术后观察肛门有雅原发性出血，指导患者术后下床排尿勿用力及过早下床活动，避免盲肠肛管压力增高而发生吻合口破裂出血。继发性出血多发生在术后12 h以后，多为吻合钉脱落过早，干结粪便摩擦尚未愈合之吻合口所致。30例患者中，有2例患者术后1周因排便用力导致伤口有少量出血；（2）尿潴留：其发生与麻醉、手术创伤引发疼痛、液体摄入过多及患者不习惯在床上排尿有关。告知患者术前及时排空膀胱残余尿，术后待麻醉反应消失后适当多饮水，避免过早饮水出现膀胱过度膨胀而导致或加重排尿困难。术后如果不需要快速补液，可控制滴数在4O～ 0滴／rain，热敷下腹部，并采用中医耳穴压豆法，取交感、神门、皮质下、尿道、膀胱等穴位按压。必要时行导尿术，护士做好留置尿管护理；疼痛：TST术肛周皮肤创面在齿状线上方，对痔区痔上黏膜进行针对性切除吻合，减少钛钉数量，避免环行瘢痕产生，减轻了术后肛门坠胀疼痛不适感，患者一般很少发生剧烈疼痛。其发生疼痛坠胀的原因可能为：肛门括约肌痉挛，肛管内填塞纱布过多、过紧。在护理上注意观察引起患者疼痛的原因，采用局部热敷，缓解肛门括约肌痉挛，并适当放松肛门内填塞物。
4 讨论
痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块，可伴有出血、脱垂等症状 ，是一种常见病、多发病。自1915年Thornpson 。 提护士进修杂志2010年9月第25卷第11期出“肛垫下移学说”以来，痔的治疗观念不断更新。由于肛垫本身是人体正常解剖结构，一般认为，痔病若仅表现为出血和肛门周围的不适，可通过注意饮食、保持大便通畅、会阴部清洁以及应用一些直肠黏膜保护剂而缓解。若痔病到了Ⅲ度或Ⅳ度，内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏，脱垂严重，则需行手术治疗。TST是运用特制的肛门镜形成开环式的窗口，只暴露有痔区的痔上黏膜，通过选择性切除痔上黏膜，悬吊肛垫而达到治疗目的，并非将肛垫切除。采用开环式选择性切除吻合术既吸收了中医分段切除保留黏膜桥的长处，又保留了PPH悬吊肛垫的优点。手术所需时间相对较短，术后恢复时间较快，术后肛门疼痛较轻，患者满意度高。对于以非环状脱垂的痔病患者，尤其是Ⅲ、Ⅳ度痔，是一种比较理想的治疗方法。在护理上应重点做好防治术后出血的护理，因此，术前必须掌握严格的手术禁忌症，对有凝血功能障碍、长期服用抗凝药物的患者视为禁忌。术后密切观察肛门伤口敷料渗血、出血的情况，指导患者多进食纤维素饮食，保持大便通畅，一个月内避免重体力活动，对促进患者康复十分重要。出院指导：告知患者饮食有节、生活有规律、劳逸结合。养成良好的排便习惯，习惯性便秘者多食粗纤维食物，便后及时清洁肛周皮肤。忌久坐久蹲，坚持做提肛运动，防止痔疮的复发。
参考文献
[1] Silecchia G ,Perrotta N , Giraudo G ,et al . Abdominal wall recurrences after colorectal resection or cancer : Results of the Italian registry of laparoscopic colorectal surgery［J］. Discolon Rectum 2009 ,45 :1112-1111
［2］ Wittich P ,Mar uet RL , Kazemier G ,et al . Port site metastases after CO2 laparoscopy is aerosolization of tumorcells apivotal facor［J］. Surg Endosc ,2009 ,14 :189-219
［3］ Degiuli M , Mineccia M , Bertone A , et al. Outcome of laparoscopic colorectal resection［J］. Surg Endosc, 2009, 18 （3）:421-432
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发表于 2020-7-24 11:08:09
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