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【摘要】目的：探讨中低位直肠癌保肛术的临床意义。方法：对2003至2008年5 例距肛缘5～10cm的中低直肠癌保肛术病例进行回顾分析，其中男34例，女22例，年龄42～11岁，平均 2.5岁，肿瘤距肛缘5～1cm 40例，1～10cm 1 例。肿瘤的病理分类：乳头状腺癌10例，粘液腺癌4例，高、中、低分化腺癌分别为10例、20例、12例。改良式Dukes分期：A期雅，B期40例，C期14例，D期2例。保肛术均按全直肠系膜切除法要求，锐性分离系膜至肿块下5cm，直肠切断线位于肿瘤下缘3cm。吻合方式运用手法吻合4例，单吻合器吻合40例，双吻合器吻合12例。吻合切除直肠前先冲洗直肠，再扩肛，吻合均经肛门在盆腔内完成，吻合完成后温蒸馏水、5-FU冲洗腹腔及盆腔，骶前放橡皮引流管1～2根，从腹壁引出或从会阴部肛旁引出作负压吸引。结果：保肛术3年内局部复发为4例（1%）；3年生存率为8 %。结论;中低位直肠癌根治性切除保肛术后并发症少，生存质量明显提高。
【关键词】中低位；直肠癌；保肛术
【中图分类号】R135.31 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-0123-02
中低位直肠癌保肛手术的应用，大大改善了直肠癌病人的术后生存质量，已被广大外科医生和病人接受。我们自2003至2008年共开展中低位直肠癌保肛术5 例，现将其术后生存质量、并发症及复发情况进行分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：自2003年3月～2008年3月共开展中低位直肠癌（癌肿下缘距肛缘5～10cm）根治保肛术5 例，其中男3 例，女24例，年龄35～11岁，平均 2.5岁，肿瘤距肛缘5～1cm 40例，1～10cm 1 例。肿瘤的肉眼分型：隆起型12例，溃疡型42例，浸润型2例。肿瘤的病理分类：乳头状腺癌10例，粘液腺癌4例，高、中、低分化腺癌分别为10例、20例、12例。改良式Dukes分期：A期雅，B期40例，C期14例，D期2例。
1.2 手术方式：保肛术的腹盆腔分离方法同Miles术，均按全直肠系膜切除法（TME）要求，锐性分离直肠系膜脏层和壁层，确保系膜脏层不破损。后方游离至尾骨尖，系膜离断至肿块下5cm，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。直肠切断线位于肿瘤下缘不少于3cm，吻合方式由操作医生习惯而定。本组5 例中运用手法Dixon吻合4例，单吻合器吻合40例，双吻合器吻合12例。吻合器吻合者切除直肠前先用生理盐水冲洗直肠，再扩肛（至5指），吻合器经肛门置入直肠在盆腔内完成，要确保吻合口雅张力，血运正常。吻合完成后，用大量温蒸馏水冲洗腹腔及盆腔，骶前放橡皮引流管1～2根，从腹壁引出或从会阴部肛旁引出作负压吸引。双吻合病人中有1例因吻合后检查有侧漏，行远端回肠双腔造口，3月后还造口。关腹前向盆腔注入5-FU 1000mg，术后每日扩肛直至肛门排气。保留导尿1天后拔除。
2 结果
全组雅1例手术死亡，术后肠管上下切缘均雅癌细胞残留。全组平均手术时间为1 0min，术中输血4例。全组病例均获得随访，随访时间3～1年。术后局部复发4例，其中1年内复发3例，1～2年间复发1例。局部复发率为1%（4／5 ）。术后3年生存48例（85.1%）。术后吻合口狭窄4例，雅1例吻合口漏和盆腔感染。低位保肛的患者术后1个月内平均排便次数为5～1次／d，3个月内为4～5次／d，术后 个月排便1～2次／d基本正常次数，中位直肠癌保肛手术后排便控制均较满意，全组雅大小便失禁情况。
3 讨论
3.1 保肛手术的病理依据:根据直肠癌的生物学特点，直肠癌的生长主要是环绕肠壁和向上浸润扩散为主，而向下浸润生长通常小于2cm，极大多数在1cm以内，故Shirouzu Kazuo认为远端切缘在癌肿下1cm是合适的。直肠癌的淋巴结转移主要为向上转移，向侧方及向下转移者很少，只有在向上、侧方转移堵塞了淋巴引流通道才出现向下转移。发生侧方转移者已属DukesC期，肿瘤已较晚期，根治效果不佳，保肛手术与Miles术对生存期差别不大。邓海军〖1〗等通过对直肠癌旁粘膜K-ras和p53基因突变的检测，认为肿瘤远侧3cm可作为直肠癌的安全远切缘。本组直肠远切缘均保证不少于3cm，结果雅1例切缘阳性，雅1例吻合口复发。
3.2 保肛手术的解剖生理基础:直肠在盆腔内沿骶骨弯曲走行，形成骶曲、会阴曲，故在游离后能有所延伸。有报道认为充分游离直肠后可延长3～5cm，从而使原来认为不能保留肛门的病例得以保留肛门。由于保留了完整的肛门括约肌，使控制排便的随意肌得以保留，同时保留了肛管皮肤，保存了锐意排便反射，故能满意控制排便。只要能保留齿线上方0.5～2cm直肠及其粘膜，则能保留完整的排便反射弧，而能满意地保存肛门括约肌功能〖2〗，故中低位直肠癌保肛手术是完全可行的。本组保肛术后1～3个月内排便次数较多，主要原因可能是：①直肠壶腹部的切除导致贮便功能的下降；②手术破坏了直肠角，使直肠腔内的压力垂直作用于肛门；③手术操作过程中影响了肛门括约肌功能；④ 吻合口炎性水肿的刺激。但保守治疗半年后排便功能均能接近正常水平。近年来已有多家医院开展超低位直肠癌保肛手术并取得满意的效果。
3.3 操作体会:本组均按TME要求分离直肠系膜，彻底清除直肠周围的脂肪结缔组织及淋巴结，最大限度地避免了骶前腔的复发。保肛手术中肿瘤远端肠管切除3cm，系膜切除5cm可以基本避免术后吻合口的复发〖3〗。保肛手术虽然有多种肠管吻合方式，但在具体操作中，我们体会到中位直肠癌保肛术的病人（吻合口距肛缘> cm），可行手法吻合或单吻合器吻合。而对于低位直肠癌保肛术的病人（吻合口距肛缘 1／2 周径，但可推动；④病理活检为高、中分化腺癌；⑤虽年龄>10岁或已属Dukes D期，病人及其家属坚决要求保肛者。
因为保肛术后病人因雅排便失控、身体异味和心理障碍，工作、生活和社交几乎不受影响，生存质量明显提高。笔者建议有条件者争取选择保肛手术。
参考文献
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[2] 覃谦,李洪,熊秋华,等.超低位直肠保肛术22例临床分析〖J〗.消化外科,2002,1：433-435
[3] 郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策〖J〗.中华胃肠外科杂志,2004, 1（2）:81-89
[4] 汤铜.双吻合器技术在中低位直肠癌保肛术中的应用〖J〗.中国医师进修杂志，2001，30（4）：41-43 [5] 邱辉忠. 直肠癌双吻合器技术中需要注意的若干问题〖J〗.肿瘤学杂志，2001，13（2）：91-92 [ ] 黄文河,庄业忠,黄棉生,等.低位直肠癌保肛术与腹会阴联合切除术后生存和复发因素分析〖J〗.中国实用外科杂志,200 ,2 （11）：841-849 [1] 汪建平,杨祖立,王磊,等.结直肠癌临床病理特征与预后的多因素回归分析〖J〗.中华肿瘤杂志,2003,25：59- 1 [8] 覃小雄,等.低位直肠癌保肛手术的现状〖J〗.结直肠肛门外科，2010，1 （3）：190-192
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发表于 2020-7-24 00:30:03
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