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【【摘要】】 目的 探讨多层螺旋CT（MSCT）技术对输尿管梗阻性病变的临床应用价值。方法 对130例输尿管梗阻性病变患者均行MSCT肾脏、输尿管及膀胱扫描及输尿管重建。130例均经B超及静脉尿路造影（IVU）检查。输尿管重建方法有曲面重建、三维重建［包括最大密度投影（MIP）、表面遮盖成像（SSD）及VR容积重建］成像。结果 130例输尿管重建中，100例结石病变清楚显示其位置、大小、形态及输尿管梗阻扩张程度及范围，三维重建有助于了解管腔情况，显示输尿管腔内结石形态，能很好显示输尿管病变的部位、大小、形态以及范围，同时对病变波及周围组织、脏器也显示良好，对细小阳性结石更有价值。对泌尿系积水程度和肾实质厚度以及肾功能的判断，同样具有非常重要的参考价值，均优于传统的X 线泌尿系检查。结论 MSCT输尿管重建可获得直观立体的输尿管成像；临床怀疑输尿管梗阻性病变时，螺旋CT输尿管三维重建，应作为一种常规检查方法，为临床治疗提供参考。
[关键词] MSCT；输尿管；梗阻
[中图分类号] R 93 [文献标识码] B [文章编号] 1 13-9101（2011）33-15-02
Application of Multi-slice Spiral CT in Diagnosis of Ureteric Obstruction
WU Amiao CHEN Jingna ZHANG Shanhua WANG Heping ZHANG Tieying
The People’s Hospital of Zhoushan in Zhejiang Province，Zhoushan 31 000，China
[Abstract] Objective To analyze the application of multi-slice spiral CT（MSCT） in diagnosis of ureteric obstruction. Methods All 130 patients who underwent ultrasound and intravenous urography，performed by MSCT and reconstruction，including curve planar reconstruction，maximum intensity projection，shaded surface display and volume render. Results Three dimensional construction located 100ureteral calculus with size，shape and the degree of ureteral obstruction. MSCT showed not only the information of calculus in ureteral，but also the pathological changes spread to surrounding tissue and organ，especially in tiny positive calculus. MSCT is better than traditional X-ray urology exam，especially at evaluation of the degree of obstruction，thickness of renal parenchyma and renal function. Conclusion MSCT of ureteral reconstruction can have direct viewing of ureter， and should be used routinely as clinical application in ureteral obstruction cases.
[Key words] MSCT；Ureter；Obstruction
肾脏、输尿管疾病发生率较高，输尿管梗阻性扩张积水在临床上较为常见，检查方法较多，对于其积水及梗阻程度的判断都比较明确。然而，对其病因和鉴别诊断方面仍然存在着一些问题，一般认为鉴别诊断不易。本文收集2003年1月～2010年11月我院130例输尿管病变引起尿路梗阻的CT影像表现，结合手术、病理和临床症状作一分析，并对其病变的鉴别及扫描方法作一探讨。
1 资料与方法
本组130例行MSCT输尿管重建中，男92 例，女38 例，年龄23～82岁，平均49岁。病程1d至3～5年，平均5.2个月。临床症状以腰、腹痛居多，占101例，反复发作1 例，伴有下腹部阵发性绞痛的5 例，向下腹部或/和会阴、大腿放射痛的 8例，肾区叩击痛11例，恶心呕吐53例， 尿路刺激症状呈反复发作45例。113例有镜下血尿，其中51例有肉眼血尿史。其中结石患者100例，非结石30例包括输尿管癌11例、膀胱癌5例、后腹膜巨大恶性肿瘤2例、淋巴结肿大1例、炎性狭窄2例、结核3例，先天性巨输尿管2例，子宫及附件肿瘤侵犯压迫4例，均经手术病理证实。扫描方法：空腹，常规平扫，扫描范围从肾上极至耻骨联合下缘，然后静脉注射对比剂，剂量为30gI/mL 非离子型碘对比剂100mL，注射流率（2.0～3.0）mL/sec。约35″行肾区扫描，90″及15～30min后腹部全尿路扫描，对肾功能不全者适当延迟后再扫描。应用Siemens Sensation4螺旋CT机，Wizard工作站，VA41C版本软件。技术参数：层厚3mm，层距2mm，螺距12.5，120kV，1 5mAs，1次屏气下完成全程扫描。根据输尿管疾患的不同和尿路积水程度选择最佳输尿管重建方法，包括曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）、表面遮盖成像（SSD）、容积重建（VR）及最大密度投影（MIP） 技术。
2 结果
100例结石病例，其中IVU显示输尿管全程显影，怀疑结石存在可能的有1 例，而在MSCT扫描发现均在输尿管的下端有小结石的存在，结石直径≤0. cm；结石0.1cm以上、1.0cm以下44例；1.0cm以上结石40例。8 例梗阻，导致输尿管扩张积水，输尿管全程显影者，采用CPR 、MIP、VR重建技术后均清楚显示输尿管扩张程度及管腔内结石大小、位置，19例结石与扩张输尿管成“鸟嘴状”改变。非结石30例中，11例输尿管肿瘤，其中下段癌 例，中段癌3例，上段癌2例，CTU均清晰显示局限增厚之输尿管管壁，与上方正常扩张的输尿管分界截然；5例膀胱肿瘤侵犯输尿管下段、2例后腹膜纤维肉瘤和1例髂总动脉淋巴结肿大压迫输尿管中段导致压迫性狭窄；2例子宫内膜癌及2例卵巢癌侵犯盆壁，累及输尿管下段导致梗阻积水，均采用CPR重建显示狭窄部位，狭窄周围可见软组织肿块；2例先天性巨输尿管，采用VR重建，显示输尿管上段扩张明显，输尿管迂曲延长，中段见局部折叠狭窄改变；2例炎性狭窄及3例结核病例中，CT横断面显示管壁轻度增厚，管腔狭窄呈移行性，其中1例输尿管中下段节段性狭窄及扩张，采用三维重建中的CPR及VR容积重建方法，逼真显示肾脏输尿管全程情况，重建显示狭窄部位逐渐变细，周围未见软组织肿块。
3 讨论
在输尿管梗阻性病变中，以输尿管结石较常见，而结核、肿瘤相对较少见。传统IVU法和逆行肾盂输尿管造影对输尿管疾病诊断存在不足之处，虽然IVU可以了解肾脏的分泌功能，但是在输尿管形态及病变空间位置关系显示方面有不足之处。IVU图像质量受多方面影响，比如腹部加压不当或肠腔准备不充分，均使输尿管显影不良。逆行尿路造影检查由于插管、加压和对比剂的刺激，使肾盂肾盏产生痉挛，输尿管扭曲、收缩变形，所表现的狭窄与病理性狭窄难以鉴别。此外，X线平片雅论采用何种方法观察，所得图像仍有结构重叠，缺乏对病变形态的全面认识[1]。
3.1 输尿管结石梗阻
输尿管结石在输尿管梗阻性病变的发病率约10%，是泌尿外科的急症，多见于青壮年，若不及早解除梗阻，易引起肾功能的受损，且易引起尿路感染。早期作出准确诊断，解除梗阻，减少并发症极为重要。结石一般仅需传统X线平片即可诊断，但其显示结石的阳性率仅 0%[2]，B 超及尿路造影等传统检查方法能发现90%左右的结石病例，但部分病例因结石较小、或为阴性结石、或结石与脊柱重迭、或肠道内气体和内容物较多、或腹腔内钙化等均可导致漏诊或误诊，而MSCT扫描层薄，扫描速度快，密度分辨率高，成像清晰，能显示任意成分的输尿管结石，即使是阴结石，在CT上亦均为高密度影，容易分辨，故MSCT提高了诊断的准确率，并能确定结石的大小和位置，而任意层面、任意方向的重建，可以观察后腹膜的钙化结节与输尿管的关系，从而可与输尿管结石进行鉴别。本组100例结石病例中，MSCT扫描发现普通X线及IVU未能发现的结石病例1 例（封三图12、图13）。MSCT增强扫描对结石梗阻引起的肾盂、输尿管扩张积水的程度、对肾实质的厚度可进行测量，可对肾实质的损害及功能受损情况等作出较IVU更准确的评价，是目前诊断输尿管结石的最好方法之一。输尿管梗阻造成排泄不畅，因此，输尿管结石的增强扫描应在注入造影剂后15～30min或更长时间开始。而文献报道多从3～5min时间开始，依我们的经验，3～5min扫描时，健侧输尿管可以显影，而梗阻侧输尿管造影剂排泄延迟，往往未能充分显影。而15～30min后，患侧输尿管大多可以显影，正常侧输尿管一般仍有造影剂的排泄，在CT扫描图像上仍为明显高密度影（封三图14）。而有的梗阻程度较重的患者，我们最长延迟时间是到4h以后，再来扫描输尿管充盈的全程像。另外，我们发现输尿管扫描的准直器宽度为2.5或为1.0时，对扫描得到的原始图像进行输尿管的三维重建后的图像进行对比，经三位高年资的医师进行阅片后发现，图像没有质的差别。准直器宽度为1.0时，球管扫描时间约28s以上；而准直器宽度为2.5时，扫描时间在13s以下，且患者的检查时间明显缩短，所受X线的照射量明显降低。
3.2 输尿管非结石性梗阻
输尿管狭窄、肿瘤等输尿管梗阻性病变行B超、IVU检查往往不能作出明确诊断，如行逆行尿路造影检查，给患者带来不便，且对进一步确诊亦有一定的难度，且不能观察输尿管腔外情况，对病变的周围侵犯情况不能作一评估。近年来磁共振尿路水成像（MRU）在泌尿系统方面的应用逐渐增多，但其对输尿管梗阻端形态的观察欠佳，部分小结石易被高信号的尿液掩盖，同时对腔外的解剖结构亦显示欠佳[3，4]。而MSCT输尿管重建技术不易遗漏病变，尤其是较小结石[4]；并且可多方位、多角度观察病变位置，与周围结构的关系显示得更加清晰，观察图像更直观。输尿管癌在MSCT上可显示输尿管的肿块，增强后有轻-中度强化，表现为扩张的输尿管的突然中断，输尿管呈截断改变；输尿管周围的肿瘤侵犯输尿管时，亦显示输尿管受累中断，梗阻平面上方输尿管扩张，但肿块大部分位于输尿管外，输尿管常偏于肿瘤的一侧；而炎症性或结核性输尿管的狭窄，表现为输尿管壁的增厚，管腔的狭窄呈移行性改变，强化不明显，没有肿块显示，因此可与结石及肿瘤进行鉴别（封三图15、1 ）。
[参考文献]
[1] 王庆业. X线摄影技术[M]. 济南：山东科学技术出版社，1995：24 -241.
[2] Boulay I，Holtz P，Foley WD，et al. Ureteral calculi：diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients[J]. AJR，1999，112：1485-1490.
[3] 李志坚，张学斌，唐秉航，等. 多层面螺旋CT 泌尿系成像的临床应用价值[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18： 13.
[4] 叶慧，胡道予，苏红格. 多层螺旋CT 成像技术对输尿管微小结石的临床应用价值[J]. 临床放射学杂志，200 ，25（1）： 1 - 18.
（收稿日期：2011-09-01）
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发表于 2020-7-23 18:46:51
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