【中图分类号】 R115.1 【文献标识码】 A 【文章编号】15 1-54 4(2010)-05 -041 -02
【摘要】 目的 观察可拆除缝线小梁切除术治疗青光眼的疗效。 方法 对3 例(3 眼) 青光眼行可拆除缝线小梁切除术,观察术后眼压、滤过泡及前房形成情况,随访3～24个月 。结果 3 眼分别术后3～15天拆除可调整缝线,视力均有不同程度提高, 眼压在18 mmHg以下者31眼,控制率9 .30%,术后发生浅前房3眼,发生率5.5 %。结 论 可拆除缝线小梁切除 术既可避免术后早期滤过过强、眼压过低引起的并发症,又可安全的改善滤过,减少滤过区 瘢痕形成,提高手术成功率。
【关键词】 青光眼;可拆除缝线;小梁切除术
青光眼是眼科最常见致盲性眼病之一,大多需手术治疗[1]。以往采用常规小 梁切除术,早 期常见的并发症是持续性低眼压性浅前房,可引起局部炎症而致手术失败;晚期常见并发症 是滤过泡瘢痕化,减少房水引流引起眼压升高,也可致手术失败。可拆除缝线小梁切除术由 于能快速恢复和维持正常前房深度,能按需要量改善滤过并有效抑制瘢痕形成,使青光眼手 术成功率明显提高,因此被广泛的应用到临床中。
1 资料和方法
我院自200 年1月至2009年1月应用可拆除缝线小梁切除术治疗青光眼3 例(3 眼), 报告如下。
1.1 一般资料 应用可拆除缝线小梁切除术治疗青光眼 3 例(3 眼)。男12例,女24例 。年龄30～10岁,平均59岁。其中闭角性青光眼28眼,开角性青光眼 眼,继发性青光眼2眼 。所有患者均雅外伤及内眼手术史,随访时间3月～3年。
1.2 术前检查 入院后常规裂隙灯显微镜、眼 底镜、前房角镜、眼压测量。同时B超检查排 除视网膜脱离、玻璃体浑浊等。患者均存在不同程度的角膜水肿、前房浅、房角窄、虹膜周 边膨隆。
1.3 术前准备 术前20%甘露醇250ml静脉滴注,1%匹罗 卡品滴眼液,0.5%噻吗心胺滴眼液 滴眼,乙酰唑胺口服等降眼压治疗,以最大程度降低眼压,并维持2天,缓解局部充血。术 前眼压控制在(24.40±8.84)mmHg。
1.4 手术方法 2%利多卡因球后麻醉。做以穹隆为底 结膜瓣。做以角膜缘为基底的巩膜 >1/2巩膜厚度梯形,约3mm×4mm大小板层。以0.4mg/mlMMC棉片置于巩膜瓣下3～5分钟,取 出后以100ml平衡盐水溶液充分冲洗,在颞侧周边透明角膜做前房穿刺,切除1.0×1.5mm大小 的小梁组织,并做周边虹膜切除,两巩膜瓣游离角各缝合1针,巩膜瓣两侧各做一根可调整 缝 线,方法是10―0丝线自巩膜瓣两侧由透明角膜半层深度出针,做“8”字形缝合,打结时使 巩膜创口对合。并自穿刺口注入前房林格液,检查滤过情况,并通过调整缝线的松紧至满意 为止。结膜切口水密缝合,术毕结膜下注射妥布霉素1.5万U,地塞米松2mg。
1.5 可调整缝线拆除时间 根据术后眼压、滤过泡形态 、前房形成等情况决定拆线时间 ,于术后3～15天表面麻醉在裂隙灯显微镜下拆除可调整缝线,术后眼压24mmHg且滤过泡扁 平 。前房浅者拆除时间提前,拆除后滤过泡扁平,眼压仍高者,在滤过泡旁指压按摩眼球,使 形成弥散隆起滤过泡,降低眼压。
2 结果
2.1 眼压 术后早期眼压:3眼18～24 mmHg,18眼15～ 11 mmHg,15眼 ～14 mmHg。随访2年34眼眼压10～18 mmHg,1眼眼压24～30 mmHg加用抗青 光眼滴眼液控制良好,1眼>30 mmHg者再次手术。
2.2 前房深浅按照SPAETH分类 Ⅰ度为轻度浅前房,Ⅱ 度为裂隙状浅前房,Ⅲ度为雅前房。术后早期2眼Ⅰ度为轻度浅前房,经加压包扎后恢复前 房深度。
2.3 滤过泡按KRONFELD法分型 Ⅰ型为滤过泡微囊型, Ⅱ型为弥散扁平型,Ⅲ型为缺如 型,Ⅳ型为包裹型,其中Ⅰ、Ⅱ型为功能型,Ⅲ、Ⅳ型为非功能型。术后随诊2年Ⅰ型滤过 泡28眼,Ⅱ型滤过泡1眼,Ⅲ型滤过泡1眼。
3 讨论
自从19 8年CAIRNS首创小梁切除术以来,已成为治疗青光眼最常用手术方法,但术后 有很多并发症,低眼压性浅前房是小梁切除术后最常并发症,发生率为20%～50%,直接影响 手术效果,其原因多为手术后巩膜瓣引流过畅所致;可拆除缝线小梁切除术是在传统小梁切 除术基础上发展起来的,和规范小梁切除术不同之处是:①术中需使用抗纤维增生药物。② 相对牢固缝合巩膜瓣,同时外置可拆除的巩膜缝线,③术后选择适当时机拆除外置巩膜缝线 。因此术中牢固缝合巩膜瓣迅速恢复和维持前房深度,可避免术后巩膜瓣引流过畅所引起的 前房形成迟缓、低眼压、脉络膜脱离等并发症;巩膜瓣严密缝合虽可预防滤过过畅,但易引 起滤过不足,可调整巩膜缝线可使滤过量在一定程度上得到控制,解决了术后早期巩膜缝合 过密与后期滤过量过小这一矛盾。
小梁切除术失败的主要原因是手术区域球结膜和巩膜成纤维细胞过度增生、纤维化、瘢 痕形成而使滤过道阻塞。MMC是由头状链霉菌产生的乙撑亚胺类抗生素混合物中的一种成分 ,具有烷化作用,与DNA分子的双螺旋形成交联,破坏DNA的结构,抑制增生期的DNA复制, 从而有效抑制合成纤维的增生,阻止成纤维细胞产生胶原物质,减少滤过口的瘢痕形成。MM C是一种有效抑制成纤维细胞增生药物,不同浓度及不同接触时间成纤维细胞抑制作用不同 ,而且不同个体反应也不尽相同。术中结膜瓣或巩膜瓣下一次性使用0.2～0.4mg/mlMMC。一 般年轻者及结、筋膜、巩膜厚者放置时间稍长,反之时间短些[2]。
根据眼压情况在术后拆除缝线,以保证有适当的滤过量。灵活掌握拆除可调整线时间 ,可调整巩膜缝线两侧同时或分次拆除,这更增强滤过量控制的灵活性,这种缝合方法可以 很方便在裂隙灯显微镜下拆除,不损伤结膜及滤过泡。 本手术方法有以下优点:①术中严密巩膜瓣缝合迅速恢复和维持前房深度, 防止术后早期滤过过强相关并发症发生。②抗代谢药物抑制滤过区瘢痕形成,使形成功能型 滤过泡。③通过控制可调整缝线拆除的时间和数目,定量调整房水滤过量,使形成理想的功 能性滤过泡和合适的目标眼压,提高手术成功率。
参考文献
[1] 周文炳.临床青光眼[M].北京:人民卫生社出版社,2000,391-392
[2] 葛坚,孙兴怀,王宁利.现代青光眼新进展[M]. 北京科学出版社,2002, 1 0-111
(收稿日期 2010-04-1 )(编辑 林美兰)
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