【中图分类号】R 51.4 【文献标识码】B 【文章编号】1 12－3183(2011)12－00 4－01
【摘要】探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy ,LC) 导致胆管损伤的原因及防治方法。方法 回顾性分析2001-2010年期间150例腹LC中发生胆管损伤的9例患者的临床资料。结果 胆总管损伤 例,肝总管损伤3例。胆管损伤发生率为1. 2 %。结论 解剖学变异、病变的程度、手术者的技术原因和责任心是导致胆管损伤的重要原因; 术中仔细操作和解剖、及时发现胆管损伤并中转手术,根据损伤的位置及程度选择正确的处理方式是防治胆管损伤的关键。
【关键词】腹腔镜; 胆囊切除术; 胆管损伤
LC因其切口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优越性越来越被广大患者接受，,LC已经成为治疗胆囊疾病的金标准方法［1］,但随着胆囊疾病发生率的增高及LC 的普及,其胆道并发症的发病率也有所增高,国内文献［2］报道,腹腔镜胆管损伤的发生率为0. 2 %～0. 1 %(平均约为0. 5 %) 。我院胆管损伤发生率为1. 2 % ,高于文献报道之平均水平,现对其临床资料进行回顾性分析,探讨其发生的原因及防治方法。
1 临床资料
1. 1 一般资料:本组9 例中男3例,女 例; 年龄35 ～1 岁,平均53.2 岁,其中急性胆囊炎合并胆囊结石 例,慢性胆囊炎合并胆囊结石1例,慢性萎缩性胆囊炎2 例。9例均有反复发作的右上腹部疼痛及发热史,病程2～18年不等。9 例损伤中1例术中发现, 2例术后发现, 2例表现为胆道梗阻。
1.2 胆管损伤类型及原因:3例肝总管损伤: 术中胆囊管贴近肝总管并行,分离时热力灼伤肝总管侧壁2 例; 胆囊管斜行绕过肝总管的前方或后方在左侧与胆囊管连接,分离时撕裂1例。 例胆总管损伤: 胆囊三角区粘连,胆囊管过短，牵拉胆总管向胆囊管弯曲，术中误认为是胆囊管而钳夹损伤2例，术中误认为是胆囊管而横断3例; 患者肥胖,胆囊三角及肝十二指肠韧带脂肪堆积,未认清解剖关系,直接横断1 例。
1.3 胆管损伤的处理及结果:本组患者1例术中发现,及时中转开腹手术，2例术后发现,。3例肝总管损伤由于破裂口较小,予以可吸收线横向缝合并放置T 管及腹腔引流管,术后4～ 周瘘道形成后,行T 管造影,见左、右肝管及肝总管显影良好后拔除T 管。胆总管横断4例,中转开腹行胆总管端端吻合T管引流术,术后 个月拔除T 管; 2例表现为术后胆道梗阻，胆总管损伤严重雅法端端吻合,行胆总管整形后与空肠做端侧Roux-Y 吻合,并放置T 管支撑,术后4 个月拔除。本组9例患者均痊愈出院,术后随访2 年均雅胆管狭窄等并发症。
2 讨论
随着腹腔镜技术的发展,LC 已经成为胆囊良性疾病手术的“金标准”,LC 与传统开腹胆囊切除术相比具有明显优点,但出血、漏胆及胆管损伤仍是LC 后常见的并发症,其中胆管损伤为最常见及严重的并发症,如果处理不当,可能会造成胆管炎、胆汁性肝硬变、肝功能衰竭甚至死亡［2］ ,手术中的正确操作是减少胆管损伤的关键［3］。现结合本组病例讨论胆管损伤发生原因及防治措施。
2. 1 胆管损伤的原因:LC胆管损伤的原因总体来说可分为3类: (1)解剖因素:胆囊管存在各种解剖变异; (2)病理因素:病理改变可导致解剖困难或辨认错误; (3)手术因素:术者的手术经验、手术技巧不足可引起操作失误。具体表现为：一是将胆总管误认为胆囊管； 二是解剖Calot 三角时未紧靠胆囊壁钝性分离；三是未辨认清Calot 三角的解剖关系，肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹即三管一壶腹的相互解剖关系； 四是向肝门部深处分离；五是跨越胆管左侧分离；六是胆管牵拉成角，这是胆管损伤最常见原因［4］；七是术中胆囊三角出血，盲目止血损伤肝外胆管。
2. 2 胆管损伤的防治
2. 2. 1 胆管损伤的预防 ①熟悉局部解剖及变异,术中正确判断解剖关系②牵拉胆囊壶腹部,方向与胆管长轴方向垂直,以便显露Calot 三角。③胆囊管的解剖、分离,应先分离Calot 三角的外侧腹膜后向胆囊管的后方分离,待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，尽量贴近胆囊分离胆囊管。④胆囊管的离断,尽量雅张力,以防止胆管牵拉成角。⑤解剖胆囊三角时,尽量不带电分离,避免电凝钩尖端刺破胆管壁或反弹作用导致肝外胆管穿洞性损伤,离断胆囊管及胆囊动脉时应用剪刀锐性离断［5］⑥术后仔细解剖胆囊, 及时发现胆管损伤。⑦当手术进展较困难,结合自身的具体情况,雅把握手术能否顺利完成时,应果断转行开腹术。
2. 2. 2 胆管损伤的处理:①胆管修补+ T 管引流术,胆管损伤小于管径1/ 3 者，,强调放置的T 管在管腔内通过缝合处1. 5 cm 起到支撑作用,预防胆管狭窄［ ］。②胆管端端吻合+ T 管引流术,适用于胆管损伤偏大雅法有效修补或胆管横断性损伤者,必要时可作Koc2her 切口游离和松解胰头十二指肠区,再行对端吻合,并行T管支撑引流 ～12 个月。③胆管空肠Roux-Y 吻合,适用于胆管缺损2 cm 以上或对端吻合张力较大的高位胆管损伤,重建胆肠通路,吻合口内放置T 管支撑3～ 个月。
参考文献
［1］ 钱礼, 张启瑜. 钱礼腹部外科学［M］. 北京: 人民卫生出版社, 200 : 8182880.
［2］ 周新华, 李宏, 陆才德, 等. 腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤的经验(附2 94 例报告) ［J］. 中国普外基础与临床杂志, 2003 ; 10 (5) : 4992500.
［3］ Sekido H , Mat suo K, Morioka D , et al . Surgical st rategy fort he management of biliary injury in laparoscopic cholecystec2tomy［J］ . Hepatogast roenterology , 2004 ; 51 (5 ) : 35123 1.
［4］ 姚英民，王小娟，耿志敏，等. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防［J］. 中国微创外科杂志，2003，4（ ）：4 2-4 3.
［5］ 陈训如. 腹腔镜胆囊切除术中损伤肝外胆管的规律与特点［J］. 中国普外基础与临床杂志, 1995 ; 2 (3) : 115211 .
［ ］ 王俭, 安宁, 郑波, 等. 腹腔镜胆囊切除术中不同类型胆管损伤的处理［J］. 中国普外基础与临床杂志, 2008 ; 15(2) : 1282129.
作者单位：201000 上海新华医院（崇明）
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发表于 2020-7-2 18:57:05
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