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中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1814―8824(2010)―48―02
【摘要】目的 回顾总结开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折的治疗经验方法2002年1月至2008年12月期间，共收治患者12例。男10例，女2例。平均年龄41岁。所有患者清创术后将踝关节复位，再将腓骨远端骨折复位，用1／3管型钢板固定，并固定下胫腓关节，最后缝合三角韧带。于术后1、2、3、6、12个月复查，分别进行临床查体，x线片评估及康复指导。骨折愈合后对患者踝关节功能以Iowa评分系统评分。结果平均手术时间120 min，平均失血量90 ml，平均愈合时间4个月。下胫腓关节螺钉术后3个月取出。Iowa踝关节评分优7例，良4例，可1例。 结论 开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折虽为一种少见而创伤重的损伤，但清创彻底、复位良好、固定可靠，预后依旧较为理想。
【关键词】开放：踝关节脱位；腓骨；骨折
开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折是一种较严重的创伤，病变往往导致局部骨和软组织缺损，伤口长期不愈合，严重者致肢体废用。随着社会发展，此类损伤发生率逐年增加，我院自2002年1月至2008年12月共收治12例，现对其治疗、骨折愈合及康复的过程，进行评估。
1 一般资料
共收治患者12例，其中男10例，女2例。年龄35～50岁，平均41岁。高空坠落伤7例，车祸伤5例。所有患者在内踝上方均有8～1 0cm横行裂伤口，内踝及胫骨关节面外露，三角韧带断裂，腓骨远端骨折。2例为横型骨折，7例短斜型，4例粉碎骨折。
2 手术方法
所有患者入院后均立即在硬膜外麻下行清创复位内固定术。患者平卧于手术台上，麻醉生效后，先用无菌肥皂水刷洗患肢三遍，分用大量生理盐水冲洗干净。双氧水浸洗伤口后，再用生理盐水冲洗干净。稀碘伏液浸洗伤口5 min后，生理盐水冲洗干净，无菌纱布擦干后，即常规术区消毒，铺无菌巾。再用稀碘伏液浸洗伤口5 min，生理盐水冲洗干净。沿伤口皮缘、皮下组织，依层清创后，再用生理盐水冲洗干净。更换手套器械铺巾，将内侧伤口“T”形延长，先于跟骨，距骨上打出骨洞，用0号线分别贯穿缝合三角韧带及骨洞，牵引下将踝关节复位。再取腓骨纵形切口，切开皮肤后，注意保护腓浅神经，将腓骨长短肌牵向后侧，趾长伸肌牵向前侧，显出腓骨远端骨折。解剖复位后，用1／3管形钢板固定。在维持踝关节复位的情况下，于踝关节上方2 cm处，用一枚松质骨螺钉自腓骨向胫骨方向固定，应从后向前方倾斜25度，并与关节面水平。经c一型x线机透视证实踝关节脱位及腓骨下段骨折复位并固定可靠后，即将缝合三角韧带的缝线拉紧打结，缝合刀口。
3 术后处理
全部患者术前半小时即应用抗生素至术后1 0 d，并给予预防静脉血栓治疗，术后第1天给予低分子肝素治疗，至术后7～10 d。全部患者术后根据切口肿胀程度及持续时间来决定足踝关节屈伸锻炼时间，平均开始时间为术后第2天。
4 术后随访及评估
术后第1、2、3、6及12个月对患者进行复查，包括对患者进行临床检查，x线片评估及康复指导。6个月内骨折临床愈合及x线片显示骨痂明显连接断端，骨折线模糊，有骨小梁通过者为正常愈合。第一次复查(1月左右)指导患者扶双拐下地，患肢不负重，2个月后可部分负重，3个月后去除固定下胫腓螺钉，4个月后可弃拐恢复正常活动。所有患者待骨折愈合后，踝关节功能按Iowa评分系统进行评估。
5 结果
本组患者平均手术时间为120 min(100～150min)，平均失血量为100ml。本组患者1 0例刀口甲级愈合，2例伤口渗液，经清洁换药后伤口愈合。12例患者均获得随访，平均随访时间14个月。根据前述骨折愈合标准，12例患者骨折均于6个月内愈合，愈合率100％，平均愈合时间4个月。固定下胫腓螺钉均于术后3个月取去，所有患者的1／3管形钢板及螺钉均无松动断裂。本组12例患者愈合后，小腿全长x线片显示无成角及旋转的下肢力线，下肢长度无短缩，踝关节面无倾斜。踝关节功能Iowa评分，总分100分，90分以上优，80～90分良，70～80分可，70分以下差。其中优7例，良4例，可1例，优良率98％。
6 讨论
踝关节开放脱位并腓骨远端骨折是一种较严重的损伤，它的受伤机制为压迫外力来自外侧，开放伤口位于内侧。此种损伤多造成胫骨远端开放骨折，故本病发病率较低，临床报道较少。对此如处理不当，易造成踝关节功能受限。我院自2002年以来，共收治12例患者，均取得较好疗效。
6.1 彻底清创
踝关节开放脱位并腓骨远端骨折伤口一般污染挫伤重，感染率相对较高，彻底清创是防止感染并恢复关节功能的关键。清创要彻底，清创时用稀碘伏液浸洗伤口两次，时间均为5 min，且要用生理盐水反复冲洗干净。特别是关节间隙处，防止遗留异物。修剪皮肤软组织时，要注意珍惜保护皮肤，因内侧皮肤较紧，修剪过多易造成不能缝合伤口，关节长期开放不能愈合。清创前不能先将踝关节复位，因复位后再清创不能彻底。术前半小时即应用抗生素，能增加机体抵抗感染能力。
6.2 解剖复位
首先要复位固定腓骨远端骨折，腓骨远端骨折要解剖复位。腓骨长度的恢复为踝关节复位奠定基础，坚强固定选择用1／3管形钢板。同时要复位固定踝关节，由于三角韧带的撕裂和下胫腓韧带损伤，距骨向外脱位。有研究报道，距骨外移1 mm，胫距关节的有效负重面积将减少20％～40％。如果外移5mm，则可减少80％，所以应复位固定踝关节。踝关节的复位，关键是固定下胫腓关节，我们用一枚松质骨螺钉固定。首先，是关于螺钉的位置，AO组织建议在踝关节水平间隙上方2～3cm，Griend等认为应紧靠下胫腓联合的上方，于胫骨的腓骨切迹顶端，踝关节水平间隙上方3～4cm。McBryde等通过试验对比得出的结论是胫腓关节间隙上方2 cm是最佳位置。第二，关于螺钉的方向，螺钉应平行于胫距关节而且向前倾斜25～30度，因为在矢状位上，腓骨外踝较胫骨偏后。第三，关于螺钉穿透几层皮质的问题。AO组织已经改变过去螺钉贯穿四层皮质的方法，而只固定三层皮质。当然，也有个别作者主张最好穿透四层皮质。比如Griend等认为，螺钉穿透四层皮质能提供良好的稳定性。即使负重后不取去螺钉，一般只会造成螺钉的松动，并不影响踝关节的活动。我院一般固定四层皮质。第四，关于是否使用拉力螺钉。现在的观点认为使用全螺纹螺钉不对其加压，但我们在操作中发现使用全螺纹螺钉不能维持下胫腓联合的稳定，造成距骨的向外移位，踝关节不能完全复位。考虑此类损伤韧带破坏严重，只有采用拉力螺钉固定后踝关节才能复位且较稳定。第五，固定下胫腓联合时踝关节位置。考虑到距骨体关节面略呈前宽后窄，多数学者认为应在踝关节最大背伸位时进行下胫腓联合的固定，以防止踝穴过紧影响术后背伸活动。但Griend等认为，在踝关节最大背伸位固定下胫腓联合将使踝穴一直处于最宽的状态，易出现不稳定的倾向。故建议在踝关节背伸5。位固定下胫腓联合。
6.3 内固定物的取出
如固定下胫腓螺钉贯穿四层皮质，则可在术后8～12周取出比较合适。我们一般在下地前取出。术后9个月至1年骨折愈合后，取出腓骨内固定。AO组织的意见是如固定下胫腓联合螺钉只贯穿三层皮质，允许螺钉适应下胫腓联合的活动，不会发生弯曲或折断，即可在取出1／3管形钢板的同时取出下胫腓螺钉。
6.4 三角韧带的修复
三角韧带包括距胫前韧带、胫舟韧带、距胫后韧带及跟胫韧带，而其中最坚强为距胫前韧带，距胫后韧带及跟胫韧带。我们一般于跟骨、距骨上穿孔，用0号线贯穿缝合，待踝关节复位固定后，再将缝线拉紧打结。开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折的主要并发症有感染、骨折不愈合及创伤性关节炎等。本组12例患者由于清创及时彻底，无一例发生感染。骨折全部愈合。术后除1例患者踝关节屈伸稍受限外，其余11例全部恢复良好，无创伤性关节炎的发生。
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发表于 2020-5-22 15:46:59
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