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【【摘要】】 目的：探讨腹腔镜下治疗坏疽穿孔性阑尾炎的临床应用。方法：回顾性分析本院2008年3月～2011年5月81例腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎患者资料。结果：手术时间25～98 min，平均41 min，中转开腹1例（阑尾残端朽烂雅法镜下修补）；术中出血10～25 ml，平均15 ml；术后下床活动时间 ～12 h；住院4～1 d，平均4. d；切口感染2例，雅其他并发症发生。结论：腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎是一种安全手术方式，具有创伤小，恢复快，并发症少的优势。
[关键词] 腹腔镜；手术治疗；坏疽穿孔性阑尾炎；临床应用
[中图分类号] R 5 .8 [文献标识码] C [文章编号] 1 14-4121（2011）11（c）-189-02
Laparoscopic treatment of 81 patients with gangrenous perforative appendicitis
QIU Jun, WANG Xue ing*, ZHANG Bo, LUO En, WANG Jun
Department of General Surgery and Department of Minimally Invasive Surgery, Chengdu Fifth People's Hospital, Sichuan Province, Chengdu 11130, China
[Abstract] Objective: To study the clinical application of the laparoscopic treatment of gangrenous perforative appendicitis. Methods: Data of 81 patients with gangrenous perforative appendicitis who had received laparoscopic treatment in our hospital from March 2008 to May 2011 were analyzed retrospectively. Results: The mean operative time was 25-98 minutes, with an average of 41 minutes, and 1 patient was transferred to laparotomy (the appendiceal stump was rotten and could not be repaired by endoscopy); The intraoperative blood loss was 10-25 ml, with an average of 15 ml; The postoperative out of bed activity time was -12 hours; The length of hospital stay was 4-1 days, with an average of 4. days; There were 2 cases of wound infection and no other complications occurred. Conclusion: The laparoscopic treatment of gangrenous perforative appendicitis is a safe surgical procedure, with the advantages of smaller trauma, faster recovery and fewer complications.
[Key words] Laparoscopy; Surgical treatment; Gangrenous perforative appendicitis; Clinical application
近年来，腹腔镜广泛应用于临床，因为创伤小、恢复快、平均住院时间短，同时对腹腔干扰小，远期肠粘连少等优势，已被广大医生及患者所接受。本院2008年3月～2011年5月应用腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎81例，取得良好效果，现将有关资料总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组81例（其中1例中转开腹）坏疽穿孔性阑尾炎患者中，男49例，女38例，年龄14～11岁，平均34.4岁，病史 ～14 h，平均21 h；穿孔性阑尾炎51例，坏疽性阑尾炎29例，其中阑尾根部坏疽穿孔性者11例。3例合并糖尿病，2例合并高血压，全腹膜炎表现者35例。血常规白细胞计数（12.5～18.3）×1012/L，胸片、心电图结果未提示严重心肺疾病，大于 5岁者作肺功能测定。所有患者术后均经病理检查确诊。
1.2 手术方法
全部患者采用静脉全麻，仰卧位头低足高，左侧倾斜15°～20°。术前视患者情况可留置导尿管，常规清毒铺巾后在脐上缘或下缘做1 cm弧形切口，穿刺置入气腹针建立CO2气腹，腹内压维持在12～15mmHg，置人穿刺套管（Trocar）及腹腔镜器械，穿刺孔分布为右下腹麦氏点附近0.5 cm套管，用作牵引及暴露，主操作孔1 cm在脐与耻骨联合中点偏左1.5～2.0 cm。在腹腔镜下全面探查腹腔，排除上消化道穿孔、附件炎、异位妊娠等病变。吸尽腹腔脓液，若有粪石脱落，应及时将粪石收集，以免术中难以寻找。若阑尾根部未坏疽穿孔，则靠近阑尾分离，在阑尾动静脉近端置1枚可吸收生物夹，距阑尾根部约0.5 cm处置1枚可吸收生物夹或4#丝线结扎，远端置金属钛夹1枚，两夹之间剪断阑尾，残端黏膜电凝烧灼处理，雅需包埋。若根部坏疽穿孔，雅法使用钛夹，则直接剪断，电灼残端后“8”字缝合，并将阑尾系膜或结肠脂肪垂覆盖固定在残端上。阑尾从1 cm Trocar内取出，如遇阑尾粗大，将其装入一避孕套内取出。用0.9%氯化钠溶液或0.5％甲硝唑冲洗右髂窝及盆腔，吸尽。如果腹腔污染较重，可在盆底放置一血浆管引流。排出CO2气体，逐一拔出Trocar并冲洗戳孔，10 mm戳孔皮下缝合一针，皮肤切口用小敷贴拉合。
2 结果
本组中转开腹1例（阑尾残端朽烂雅法镜下修补），其余均在腹腔镜下完成。手术时间25～98 min，平均41 min；术中出血10～25 ml，平均15 ml；术后下床活动时间 ～12 h；住院4～1 d，平均4. d；切口感染2例，雅腹腔残余感染（脓肿）、粪瘘、出血等并发症发生。术后随访2～28个月，平均18个月，雅粘连性肠梗阻及切口疝发生。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术（LA）切口感染率低、创伤小、恢复快已被广泛接受[1]，坏疽穿孔性阑尾炎曾被认为是腹腔镜治疗的禁忌，而随着腹腔镜设备的改善、操作技术的提高在临床中LA应用于坏疽穿孔性阑尾炎的治疗取得了良好疗效。戎祯详等[2]对比研究表明腹腔镜手术是治疗穿孔性阑尾炎比较理想的术式。
结合本院多年的腹腔镜手术经验及本组患者情况，笔者对腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎有如下几点体会：
3.1 阑尾残端的处理是关键
对于开放阑尾切除都有体会，阑尾残端漏是阑尾切除术后比较严重的并发症之一，其发生往往与阑尾残端处理是否牢靠及阑尾根部是否坏疽有关，故可靠处理阑尾残端是减少这一并发症的必要措施。有术者在距根部3 mm用剪刀或超声刀离断阑尾，残端不包埋，如遇根部穿孔，雅法使用钛夹或Endoloop，则直接剪断，电灼后残端“8”字缝合。阑尾残端和分离面涂以生物蛋白胶，以防止残端瘘和肠粘连[3]。笔者认为只要能在腹腔镜下缝闭残端肠腔，打结注意用力大小，避免缝线切割水肿肠壁，再覆盖部分阑尾系膜或结肠脂肪垂，术毕在残端附近安放引流管。完全可以达到开放手术下处理残端的效果。本组5例采用8字缝合处理残端，术后雅消化道出血、粪瘘发生。这要求术者具备腹腔镜下缝合，打结的技巧。
3.2 切口感染、肠粘连等并发症发生率低
文献[4]报道，急性化脓性阑尾炎开腹手术后切口感染率11.9％，坏疽穿孔性阑尾炎可达13. %～54.4％。董小刚等[5]研究发现，腹腔镜阑尾切除术后切口总感染率为4.04%，急性化脓性阑尾炎感染率为1. 1%，急性坏疽性阑尾炎感染率为5.13%，急性穿孔性阑尾炎感染率为14.29%。本组切口感染率约为2.3％。其原因可能为通过穿刺鞘或避孕套取出阑尾，减少了细菌与切口接触机会，有利于保护切口，同时穿刺孔对腹壁组织的损伤远远小于传统切口，利于修复及抵抗细菌入侵，从而减少切口感染。腹腔镜下最大可能地减少了对肠管浆膜面的损伤，保证腹腔组织器官有一个湿润的环境，浆膜间摩擦少，术中彻底止血、冲洗、吸尽脓液，减少肠粘连机会、减轻肠粘连程度[ ]。本组随访2～28个月雅粘连性肠梗阻发生。
3.3 利于探查腹腔情况
腹腔镜手术较之开放手术，最大的优势就是，利用较小的切口全面探查腹腔，减少误诊及雅谓扩大切口造成对患者的伤害。而坏疽穿孔性阑尾炎往往症状体征表现不典型，给临床医生诊断带来困难。腹腔镜视野不受患者肥胖、阑尾位置限制，并能到达开放手术时视野雅法到达的位置，如盆底、左侧结肠旁沟、肝下间隙，并实施吸引、冲洗、置管引流等操作[1]。对于术前诊断不明又考虑阑尾炎的全腹膜炎患者，利用腹腔镜探查更具有优势，不仅可以减少误诊机会，就算发现腹腔镜下不能解决的其他问题，也会因为定位准确，减少盲目开大切口探查对患者的伤害。
3.4 住院时间缩短
开腹阑尾切除术通常住院时间为 ～9 d，而坏疽穿孔性阑尾炎往往因为并发症，住院时间更长。Kehagias L等[8]研究表明，LA平均住院时间为2.2 d。杨纯金等[9]报道一组腹腔镜阑尾切除术患者住院时间为（5.2±1.4） d，明显低于开放手术患者的（15.8±8.5） d。本组患者住院4～1 d，平均4. d，这是由于腹腔镜手术肠道干扰小，肠道功能恢复快，切口感染及腹腔残余感染发生率低，从而缩短住院时间。
总之，综合文献及实践表明，腹腔镜手术治疗坏疽穿孔性阑尾炎是一种安全、有效的方式，特别是对一些诊断不明，肥胖或是女性患者更是获益。
[参考文献]
[1] 王雪清,张波.腹腔镜阑尾切除术241例分析[J].四川医学,2010,31(3):3 2-3 3.
[2] 戎祯祥,剧永乐,陈小伍,等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析[J].中国实用外科杂志,2004,24(9):5 0-5 1.
[3] 剧永乐,戎祯祥,陈小伍,等.穿孔性阑尾炎的腹腔镜手术技巧[J].岭南现代临床外科,200 , (2):121-122.
[4] 雷予逊.安尔碘(III型)预防阑尾炎切口感染的疗效观察[J].中国医学创新,2009, (11):14.
[5] 董小刚,何震宇.腹腔镜阑尾切除术后切口感染的分析与预防[J].中国医药导报,2009, (33):41-42.
[ ] 李国新,赵保玉.腹腔镜胃肠手术与肠粘连形成[J].腹腔镜外科杂志,2010,15( ):404-410.
[1] 黄习忠.腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎21例报告[J].广西医学,2001,29(5):1 3-1 5.
[8] Kehagias I,Karamanakos SN,Panagiotopoulos S,et al.Laparoscopic versus open appendectomy: which way to go[J].World J Gastroenterol,2008,14(31):4909-4914.
[9] 杨纯金,文陆林,雷小洪.穿孔性阑尾炎行腹腔镜优于开腹手术疗效的研讨[J].中国现代临床医学杂志,2008,1(2):30-32
（收稿日期：2011-10-21）
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