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【摘要】：目的：观察应用MIPO技术(微创钢板接骨术)锁定钢板内固定治疗胫骨粉碎性骨折的临床效果。方法：使用MIPO技术对20例胫骨干粉碎性骨折进行锁定钢板内固定。术后平均随访8个月。结果：20例骨折均复位良好、顺利愈合，功能恢复良好。结论：运用MIPO技术锁定钢板内固定治疗胫骨干粉碎性骨折具有较高的临床应用价值。
【关键词】：MIPO技术；胫骨；粉碎性骨折；内固定术
中图分类号：R 81.8 文献标识码：A 文章编号：1008-2409(2011)03-0315-03
MIPO技术(微创钢板接骨术)强调保持骨折处生物学完整性，减小手术切口和减少术中剥离，应用间接复位技术等。问世以来，以其创伤小，恢复快受到骨科医师重视，广泛运用于胫骨、股骨骨折。我科自2008年10月至2010年 月使用MIPO技术对20例胫骨干粉碎性骨折进行锁定钢板内固定，均获得满意疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例20例，其中男11例，女3例；年龄21～ 8岁，平均41岁。交通伤14例，坠落伤2例，重物砸伤2例，生活致伤2例。闭合骨折1 例，开放骨折4例。左13例，右1例。按AO／ASIF分类B2型3例，B3型3例，C1型9例，C2型4例，C3型1例。胫骨上段骨折4例，中段骨折 例，下段骨折10例。12例腓骨骨折同时予以切开复位内固定。
1.2治疗方法
采取连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位，消毒铺巾，在C臂机透视下进行手法复位，主要目的是恢复下肢力线、长度及纠正旋转畸形。并应用2mm克氏针、点状复位钳经皮辅助复位或临时固定。根据x线片、C臂机透视决定选用锁定钢板长度、预弯弧度及入口处位置。根据骨折部位、类型及软组织条件选用钢板插入部位。采用内侧小切口自近侧向远侧或远侧向近侧插入锁定钢板，入口处作长2～3cm左右纵行切口达骨膜外，于骨膜外深筋膜下潜行钝性剥离形成隧道，插入预弯好的锁定钢板，人口处可拧入2枚或多枚螺钉，于皮肤外选用相同型号锁定钢板作模板，根据C型臂X线机下骨折情况及模板上螺孔位置定位钢板相应螺钉孔的位置。于相对应位置作小切口，在导钻保护下钻孔攻丝，拧人螺钉，一般保证远近骨折端各有3枚以上锁定螺钉固定。最后C型臂X线机透视骨折对位良好、锁定钢板螺钉位置良好，冲洗缝合。对合并腓骨骨折的患者给予腓骨切开复位钢板螺钉内固定。术后常规预防感染，患肢抬高。所有病例术后均未行外固定，早期指导患者做大、小腿肌肉收缩和关节不负重功能锻炼，定期复查X光片。
2结果
本组20例患者术后第1天开始足背伸功能锻炼，术后3d内下肢功能锻炼，术后复查X线片显示内固定稳定和骨折处对位对线良好；所有患者伤口均1期愈合，雅伤口感染、皮肤坏死病例；平均住院25d。本组20例均得到随访，随访时间3～12个月，平均8个月。X线片示骨痂出现时间为 ～8周。根据患者骨折损伤程度、内固定效果、骨痂生长情况等综合评估确定负重时间，本组患者术后8～12周开始患肢部分负重行走，完全负重时间平均1 周，功能恢复满意。本组20例均雅骨髓炎、骨不连发生。按Joh-ner Wruhs评分标准：优1 例，良2例，可2例，优良率90％。
3讨论
胫骨粉碎性骨折是临床最常见的骨折之一，因软组织覆盖薄弱，多为高能量损伤，骨折移位大，软组织损伤重，治疗中处理不当易发生骨不连及感染、骨外露。从上个世纪90年代初开始，AO学者Ger-ber等相继提出了生物学固定的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。MIPO技术是近年在生物学固定思想指导下发展起来的一项新技术，其强调尽量保持骨折处生物学完整性，减小手术切口和减少术中剥离，应用Mast等所倡导的间接复位技术，即应用牵引床，手法整复，钢板的挤、拉等措施使大的骨折块复位，充分利用周围完整的软组织夹板作用，将其他碎骨块基本复位。再经远离骨折端的两侧小切口，采用皮下或肌肉下插入接骨板，横跨骨折端予以桥接，通过钢板固定为骨折提供相对稳定性，同时保持骨折本身的生物学，希望骨痂迅速形成，骨折愈合。
胫骨粉碎性骨折已往的固定方式有普通钢板、交锁髓内钉等内固定，还有外固定支架外固定等，取得了一定的效果，但也存在一定问题。切开复位普通加压钢板内固定须作较大的切口，骨折广泛暴露和剥离，创伤较大，钢板同时也存在应力遮挡问题，可造成内固定取出后的再骨折。交锁髓内钉的锁定螺钉应距骨折端5cm以上，所以对骨折端靠近踝关节的骨折类型是相对禁忌。外固定架操作方便，价格低廉，但是其钢钉外露，容易引起感染、螺钉松动，固定钢钊不在同一个平面上雅法加压，固定强度不够，易发生骨不愈合，目前，主要应用在严重开放骨折合并软组织损伤重的病例中。锁定钢板通过自锁螺钉锁定于锁定板上形成一个框架结构，对骨折块固定时，锁定螺钉钉体及钉帽均有螺纹，锁定板、螺钉及骨折块形成一个有机的整体，螺钉孔的锁定成角设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，使螺钉与钢板对骨折有良好的支撑作用。自锁螺钉锁定于锁定板上形成一个框架结构是类似于外固定架的内固定器，因而不需要剥离骨膜，于骨膜外对骨折端进行复位固定，最大程度上保留了骨折端的血运，从而短缩骨折愈合时间，避免了传统钢板需大量剥离骨膜的缺点。骨与锁定钢板之间雅需紧密接触，起到了内固定支架的作用，可以不需要对接骨板进行精密的塑形，避免了因接骨板不贴合导致紧固螺钉后骨折移位的缺点。
在应用MIPO技术结合锁定钢板治疗胫骨粉碎性骨折中，笔者体会到应注重术前计划。先要对骨折进行详尽的影像学检查，以了解骨折移位及粉碎情况，以便顺利完成手术。其次，设计手术切口，避开危险区域。再次，要选择长度合适的锁定钢板，根据健侧塑型进行有效的桥接固定技术，钢板需足够长，螺钉密度须小。应用MIPO技术进行胫骨固定时，多采用内侧经皮隧道，胫骨内侧软组织薄弱，血运较差，一旦处理不当，则会出现伤口不愈、感染，甚至软组织缺损、钢板外露等严重后果。因此，要合理选择手术时机，避开组织炎症水肿高峰。手术一般视患肢具体情况，在创伤后1～10d之间进行。手术切口尽量远离创伤区域，避开皮肤伤口位置，保证在雅张力下缝合，并放置引流。在钻孔攻丝及拧人螺钉时要注重保护皮肤，避免挫伤切缘皮肤。注意术后进行科学的康复锻炼，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，是骨折后功能恢复非常重要的治疗措施。
总之，应用MIPO技术结合锁定钢板治疗胫骨粉碎性骨折具有创伤小、固定可靠以及较少破坏骨折周围血供等优点，改善了治疗效果，具有较高的临床应用价值。
[责任编辑： 高莉丽 英文编辑： 郑明慈]
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发表于 2020-7-23 18:11:14
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