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中图分类号：R135.35 文献标识码：A 文章编号：1814-8824(2010)-89-02
【摘要】结肠癌是临床上较少见的一种消化道肿瘤，误诊几率较高，笔者以2008年11月2日收治的一名女性误诊患者为例，对其病例和诊断过程进行分析，讨论其误诊原因和误诊防范对策。应加强少见病如结肠癌等疾病知识的学习和警惕，特别是对反复发作，症状多样的病要尽量用“一病论”去思考诊断。
【关键词】结肠癌；消化道肿瘤
结肠癌是临床上较少见的一种消化道肿瘤，早期症状体征缺乏特殊性，许多临床医师对此认识不足，加之询问病史不仔细，体格检查不认真等原因，误诊几率就会更高，这对患者的治疗效果及预后将会有很大的影响.本例是我院外科2008年11月2日收治的29岁女性患者，就是因为上述种种原因一直被误诊。现报告如下。
1 病例资料
患者女，29岁，因反复腹痛、腹胀1年，加重伴肛门停止排气3天，于2008年11月2入院。患者于2001年4月2因38周孕，B超提示：脐带绕颈，羊水混浊，于我院行剖宫产术，术后20余天时出现腹痛，腹胀到我院就诊，诊断为“肠粘连”，予以对症输液后症状缓解，1个多月前再次出现腹胀、腹痛、便秘到成都某三甲医院就诊，仍诊断为粘连性不全性肠梗阻，经留观治疗2天症状缓解后回家。3天前再次出现腹痛、腹胀、肛门停止排气。门诊以不全性肠梗阻，肠粘连收留观。经留观禁食、抗炎输液等治疗1天后，上述症状反而进行性加重，并伴恶心、呕吐收入院。入院时查体：T：31℃、P：84次／min、R：24次／min、BP：120／80mmH g，急性痛苦表情，轻度脱水貌，发育正常，营养中等，神清神萎，心肺雅异常，腹部膨隆明显，下腹部正中见横形手术瘢痕，未见肠形，扪诊不满意，叩呈鼓音，肠鸣稀少，左中、左下腹可闻未及金属高调及气过水声。B超提示：肝、胆、脾、胰未见异常，腹腔因气体干扰显示不清。腹腔透视：中腹部有两个液平面，盆腔有较多气体。不全性肠梗阻。查血：白细胞5.1×109／L，中性粒细胞84％，血红蛋白134 g／L，K4.11 mol／L，Na135.1 mmol／L，CL98. mmol／L，血糖5.0 mmol／L。
入院当日行剖腹探查术，术中见腹腔肠管广泛扩张，左半结肠扩张肥厚、质中，乙状结肠上段肠腔见淡黄色的菜花状5 cm×5 cm包块，质硬，前壁突破浆膜，结肠系膜未扪及肿大淋巴结，肝脾未探及异常，腹腔内有少许淡黄色渗液，术中考虑诊断为结肠癌，争得家属同意后，自根部游离结肠包膜，于乙状结肠近端15 cm，远端1 0 cm处整段切除乙状结肠，于上腹行近端结肠单管造瘘术，远端逐层缝合封闭肠管，生理盐水冲洗腹腔，拭净，雅出血及渗液后，于左髂及结肠旁沟处各置血浆引流管1根，关闭全腹。术后予以抗炎、对症输液等治疗，术后前3天体温波动在31.5℃左右，之后体温正常，因伤口有少许脓性分泌物经反复局部换药及局部理疗后造瘘口大便通畅，伤口基本愈合，住院1 天出院。
术后病理诊断为：乙状结肠中分化腺癌，切缘雅癌细胞残留。仔细追问病史，除前述情况外，1～8月前(术后1年)再次出现腹痛、腹胀、便秘不适并与腹泻交替出现，腹泻以黏液便与黏液脓血便为主，并伴有里急后重，曾多次在我院门诊内、外、肛肠科及上级医院就诊，分别诊断为肠粘连，细菌性痢疾、痔疮等反复治疗，均于缓解后照常做生意。近半年体重下降明显(体重下降1 0余公斤)。
2 讨论
2.1 误诊原因
结肠癌患者多为40～50岁，而该患者仅29岁所以尽管患者的症状比较典型，经历的诸多医师都未按照“一病论”考虑结肠癌的诊断，而是各自孤立地按“头痛医头”去思维，如外科医师根据手术史，每次都考虑诊断为粘连性不全性肠梗阻；内科医师见有黏液脓血大便，考虑为细菌性痢疾；肛肠科见便血按痔疮出血，以致于病员一直误诊达半年以上。
因病员既往有剖宫产手术史，术后出现腹胀腹痛便秘时医师按常规考虑肠粘连，当出现腹泻时有到内科按照细菌性痢疾治疗等，而经治医师没有没有全面了解患者的整个病史从而用一病论去进行诊断；
当患者出现腹胀、腹痛，便泌与黏液脓血便交替出现反复发作而且伴有肠梗阻征象时应建议尽早地做结肠镜等检查以便于早些确定诊断早治疗；结肠癌患者多为40～50岁，而该病员仅有29岁，而且又是女性；一年前有手术史，紧接着出现腹痛腹胀让临床医师很容易往最常见的肠粘连去诊断；许多临床医师对结肠癌的认识不足，加之查体不仔细，问病史不全面，导致内、外、肛肠各科医师均存在盲人摸象，头痛医痛的主观臆断现象。也才导致该患者误诊长达半年多至1年的惨痛教训。
2.2 误诊防范对策
临床医师应加强少见病如结肠癌等疾病知识的学习和警惕，特别是对反复发作，症状多样的病要尽量用“一病论”去思考诊断，如果再进一步作乙状结肠镜检查就能早期诊断，早期治疗，从而早治疗。医务人员应尽量仔细询问病史和认真查体，如病员消瘦虽不明显，但仔细一对比体重下降是非常显著的，而且手术中见到的瘤体5 cm×5 cm术前触诊应该很明显。产科医师在做剖宫产手术时最好对腹腔进行常规探查。
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发表于 2020-7-10 09:31:05
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