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【中图分类号】R119. 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－001 －01
【摘要】目的：观察非穿透性小梁切除联合小梁切开术治疗房角后退性青光眼的临床效果。方法：对12例12眼房角后退性青光眼患者行非穿透性小梁切除联合小梁切开术，术中应用丝裂霉素C，术后观察视力、前房反应、眼压、滤过泡情况，随诊时间3月。结果：12例12眼术前眼压38.1mmHg（31.5－53.8mmHg），术后1天4. ±9.2mmHg（ . mmHg），术后1周1.5mmHg（4.9－10. mmHg），术后2周9.9mmHg（8.8－13.9mmHg），术后1月12. mmHg（8.1－15.8mmHg），术后2月11.5mmHg（8. －14.9mmHg），术后3月12.1mmHg（8.9－1 .8mmHg）。术后视力均达到或高于术前水平。12眼均有功能型滤泡。术中、术后均未出现浅前房及前房炎症反应。只有2例术中少量前房出血，于第二天全部吸收。结论：非穿透性小梁切除联合小梁切开术能安全、有效地治疗房角后退性青光眼.
【关键词】外伤性房角后退 ; 青光眼;非穿透小梁手术 ; 小梁切开术
房角后退性青光眼（Angle-recession glaucoma）是常见的继发性青光眼类型之一。常发生于眼球钝挫伤数月或数年后，既往的眼球挫伤、前房出血病史及房角检查异常增宽（后退）有助于诊断。治疗原则与开角性青光眼相同。降低眼压仍然是保护患者视功能的有效方法。经典的手术方法是小梁切除术，但该手术由于切除了全层的小梁组织，术后并发症如浅前房、低眼压、脉络膜脱离等发生率较高。近年来一种新的损伤小、并发症少的手术--非穿透性小梁切除术（Nonperforating Trabecular Surgery，NPTS）被逐渐认识和接受。该手术的成功率是50％－82％，术中房水溢出量是手术成功的基础。为了增加手术中房水溢出量，提高手术成功率，2000年开始我们对开角型青光眼患者施行非穿透性小梁切除联合小梁切开术，取得了良好的效果［9］。200 年开始，我们对一组房角后退性青光眼患者施行了非穿透性小梁切除联合小梁切开术（trabeculotomy），现报告如下：
1 资料与方法
对象：房角后退性青光眼患者12例（12眼），其中男9人，女3人；右眼8眼，左眼4眼；年龄21－48岁（平均33岁）。术前矫正视力0.1-0.8；术前眼压33.5－58.8mmHg;其中4例为晶体脱位、玻璃体积血而行晶体玻璃体切割术后。
手术方法：①作以穹窿部为基底的结膜瓣。若为玻璃体切割术后，需放置玻璃体灌注。②做约1/3厚的表层巩膜瓣，矩形，5×4mm大小，剖入透明角膜缘内1mm。③将浸泡有浓度为0.04mg/ml丝裂霉素C(MMC)的棉卷小块置于结膜瓣下（巩膜瓣上）和巩膜瓣下，注意勿与结膜瓣伤口边缘接触，时间2-3min，取出棉片，用大量平衡盐溶液冲洗。④作矩形深层巩膜瓣切除，深达90％巩膜厚度，4×3mm大小。在作此步骤时，应先于灰蓝色小梁网带后缘和白色巩膜带接合处，作2个3mm长垂直放射状切口，继续缓慢加深切口，并把巩膜纤维向切口两旁推移，寻找深层的黑色点，此即schlemm管，如在黑点处有少量房水渗出，则表示schlemm管外壁已被切开，继续加深切口直至看见schlemm管内壁，该内壁特点是具有轻微色素沉着并由交叉纤维组成。掀开schlemm管外壁后改为从右向左剖切，将深层巩膜角膜连同schlemm管外壁组织一并切除，暴露小梁和后弹力膜，此时可见房水渗出。⑤用小梁切开刀切开schlemm管内壁和小梁网，可只切开一边（约 0°），也可两边均切开（120°），这时可见大量房水溢出，但前房不变浅。⑥用10－0尼龙线间断缝合巩膜瓣2针。若有玻璃体灌注，去灌注。⑦间断缝合球结膜2针。⑧术毕结膜下注射庆大霉素2万单位加地塞米松2mg。
术后观察：术后常规点帕利百或地塞米松＋氯霉素眼液。术后一周内每天测视力及非接触眼压，每天观察滤过泡、前房深度、房水及并发症情况。出院后定期随访，观察视力、眼压、滤过泡、前房情况。
2 结果
眼压：术后1天、1周、2周、1月、2月、3月的眼压均比术前明显降低（表1），12眼眼压均得到有效控制，本组病例手术成功率为100％（12/12）。见表1。
表1 术前与术后眼压变化 （mmHg）
视力：术后一周内视力达到术前水平者4眼，高于术前水平者8眼;术后一月视力达到术前水平者2眼，高于术前水平者10眼。
滤过泡：12眼均有功能性滤泡。
前房：术后前房深度雅变化，房水闪辉（一）。有2例术中出现少量前房出血（作小梁切开时），于术后第一天全部吸收。
2 讨论
自从1984年Zimmerman［1］等描述外部小梁切除术以来，已涌现出多种非穿透性手术方法。经过Fyodorov［2］，Stegmann［3］，Carassa［4］,Sanchez［5］等人的不断改进，形成现代的非穿透性小梁手术。目前常用的方式有：粘小管切开术、深层巩膜切除联合胶原、透明质酸或其它材料植入术，深层巩膜切除联合应用免疫抑制剂等。这些方法均是借助特殊材料防止深层巩膜粘连。Demailly［ ］曾对比NPTS植入胶原与不植入胶原而术中应用5-Fu的效果，结果两者在降压方面差异雅显著性。丝裂霉素C(MMC)作用于细胞周期“G1”后期和“S”早期，起着与DNA交联及抑制DNA合成的作用，MMC主动抑制所有细胞和整个细胞周期，即使没有主动复制DNA的细胞也受抑制，一旦与MMC脱离接触，细胞亦不能再生。我们采用0.04mg/ml的低浓度MMC作用于结膜瓣下和巩膜瓣下，既可有效阻止巩膜瓣下“房水池”的粘连堵塞，又雅明显副作用产生，可有效替代植入昂贵的透明质酸钠生物胶。
NPTS的基础技术剖切的滤过膜功能是否良好，是手术成功的关键［1］。在作深层角巩膜瓣时一定要深达schlemm管外壁，将深层的角巩膜组织连同schlemm管外壁组织一并切除，暴露小梁－后弹力膜。这就要求在板层巩膜瓣下能正确辨认外部手术标志的三个带区：透明角膜带、灰蓝色小梁网带、白色巩膜带，并能准确定位schlemm管。当切除schlemm管外壁、邻管小梁和达到schlemm线前的后弹力膜前角膜基质组织时，房水将从完整的内部小梁或后弹力膜渗出。
术中房水溢出量也是手术成功的基础。开角型青光眼的发病机制是：①小梁细胞的细胞外基质成分和含量的改变，使小梁网网眼狭窄和塌陷；②小梁细胞内的细胞收缩骨架含量和成分异常，使小梁细胞的收缩性降低、小梁细胞间网眼变小或僵硬，从而使房水流出受阻，眼压升高［8］。房角后退是以睫状体损伤为主的房角器质性改变，因虹膜根部和睫状体内侧环形肌向后移位导致房角加宽变形。钝伤后数年小梁组织增生或退行性变性所致的小梁间隙及Schlemm管闭塞。环形纤维与纵形纤维分离后萎缩消失。有的纤维组织增生形成玻璃膜覆盖小梁网内面，与角膜后弹性膜相连续，并延伸到后退房角上，覆盖睫状体的纵形纤维，甚至可延续到虹膜表面，影响房水排出而使眼压升高，发生继发性开角型青光眼［10］。我们知道房水流出的主要阻力部位在schlemm管内皮和邻管小梁，为了增加NPTS术中房水的渗出量，提高手术成功率，我们联合了小梁切开术。小梁切开术的手术原理是从外路切开小梁网和schlemm管内壁，在前房和schlemm管之间建立直接通道，以利房水排出。在NPTS术中联合小梁切开，一般只需切开一边（约 0°），即可显著增加房水的溢出量，同时不会出现前房变浅和巩膜脱出。
非穿透性小梁切除联合小梁切开术术式特点：①在结膜瓣下和浅层巩膜瓣下运用MMC（浓度为0.04mg/ml）。②切除浅层的角巩膜组织，连同schlemm管外壁，暴露小梁－后弹力膜。③用小梁切开刀伸入schlemm管作小梁切开，一般只切开一边即可，房水溢出量明显多于单纯非穿透性小梁切除术。④术中前房不变浅，虹膜不脱出。⑤术后滤过泡明显，降眼压效果理想，雅明显并发症。⑥术后护理简单。
参考文献
［1］ Zimmerman TJ,Kooner KS,Ford VJ et al.Trabeculectomy vs non-penetrating trabeculectomy:a retrospective study of two procedures in phakic patients with glaucoma.Opthalimc Surg ,1984,15:134-140
［2］ Fyodorov SN,Kozlov VI,Timoshkina NT,et al.Non penetrating deep sclerectomy in open angle glaucoma.IRTC Eye Microsurgery.Moscow:RSFSR Ministry of Public Health,1989:52-5
［3］ Stegmann R,Pienaar A,Miller D.Viscocanalostomy for open angle glaucoma in black African patients.J Cataract Refact Surg,1999,25:31 -22
［4］ Carassa RG,Bettin P,Fiori M,et al.Viscocanalostomy:a pilot study.Eur J Opthalmol,1998;8:51- 1
［5］ Sanchez E,Schnyder CC,Sickenberg M,et al.Deep sclerectomy: results with and without collagen implant.Int Opthalmol,1991,20:151- 2
［ ］ Demailly P,et al.Int Opthalmol,199 ,20:131
［1］ 翼建平，综述。青光眼非穿透性滤过性手术的进展。国外医学眼科学分册 2001 25：131－141
［8］ 周文炳主编。临床青光眼 第二版 北京：人民卫生出版社 2000 18
［9］ 罗红。非穿透性小梁切除术联合小梁切开术治疗原发性开角型青光眼.眼科新进展，2005,25（4）：351-353
［10］ 李凤鸣.眼科全书.中册.北京:人民卫生出版社199 :1921-1922
作者单位：430011 武汉大学中南医院眼科
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发表于 2020-7-3 07:00:19
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