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【关键词】 数字化成形钛网；修补；颅骨缺损
文章编号：1003-1383(2011)05-0 11-03 中图分类号：R 83.5 文献标识码：B
doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.03
颅骨缺损是神经外科常见病之一，常见于重型颅脑损伤，脑出血或大面积脑梗死并脑疝治疗中行去大骨瓣减压术后以及颅骨粉碎性骨折，颅骨肿瘤术后病人。患者可能出现由于大面积颅骨缺损引起的颅骨缺损综合征、继发再次脑损伤，继发癫痫及容貌变形，心理障碍等，需行颅骨修补。我科2001年1月～2010年12月收治额颞顶区大面积颅骨缺损患者32例，均进行数字化成形钛网颞肌外修补颅骨缺损术，术后疗效满意。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组32例患者，男22例，女10例，年龄最大 8岁，最小1 岁，平均年龄42岁。颅骨缺损面积8 cm×10 cm～13 cm×18 cm。颅骨缺损原因：重型颅脑损伤去骨瓣减压术23例，脑出血并脑疝去骨瓣4例，大面积脑梗死并脑疝去骨瓣3例，颅骨粉碎性骨折骨碎片清除术后1例，颅骨肿瘤术后1例。缺损时间2.5～ 个月，平均3.8个月。
2.方法 所有患者术前均行颅骨CT薄层扫描（2 mm层厚）及三维重建，将数据提供给厂家，由厂家按所获得数据进行颅骨三维重建，制作颅骨缺损原始模型并根据模型缺损的具体情况采用二维钛网数字化成形订制钛网，制作时按CT扫描之颞肌情况预留颞肌位置。术前钛网送高压消毒后备用。手术均在气管插管全麻下进行，自原切口向帽状腱膜下间隙注入生理盐水以利于皮瓣分离，经原手术切口入路，切开皮肤、皮下至帽状腱膜下层，拆除皮下及悬吊硬膜的缝线，自帽状腱膜下间隙于颞肌外游离皮瓣。并于骨窗周围0.5 cm切开骨膜并剥离，保留颞肌根部，暴露骨窗前后及上缘，充分显露骨窗边缘，彻底止血后，用已行数字化成形的二维钛网于颞肌外覆盖骨窗，根据颞肌形态可对钛网下缘进行适当的调整或修剪，并确认颞肌无受压及钛网边缘对皮瓣无切割，自攻钛钉固定钛网，分层缝合头皮，皮下留置负压引流管一根，于切口外1.5～2 cm处另孔穿出固定接负压引流球，分层缝合头皮，加压包扎。术后常规预防感染等治疗，48～12 h内拔除引流管，手术后8～10天拆线。
结果
32例患者中，1例患者术后癫痫发作，经口服丙戊酸钠缓释片后症状控制良好，无术后切口感染、皮下积液、颅内出血和植入材料排斥反应现象发生，头形外观对称，塑形满意，钛网固定牢固，无移位松动，无张口困难，咀嚼时疼痛等不良反应。12例患者术后偏瘫较术前好转，5例患者术后智能障碍有改善。
讨论
颅骨缺损是神经外科常见病之一，多因外伤或其他原因开颅术后颅内压较高须去骨瓣减压所致。缺乏颅骨支持的头皮和硬膜可将大气压直接传导到脑组织，而无颅骨保护的脑组织长时间随体位变化而移位，直接影响颅内压生理平衡并造成脑部血液循环改变，或由于头皮与硬脑膜的粘连下陷、移位，使得蛛网膜下腔消失，脑皮质灌注减少，骨窗下局部脑组织萎缩及软化灶加大，可形成外伤性囊肿、脑穿通畸形、脑室不对称等［1］。Sakamototo等［2］利用CT灌注成像技术观察到颅骨缺损患者修补术后缺损同侧和对侧脑血流明显提高，恢复良好，故应鼓励根据临床情况积极进行颅骨修补术。
目前公认的手术指征为［3］：①颅骨缺损直径大于3 cm者；②缺损部位有碍美观；③引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者；④脑膜-脑瘢痕形成伴发癫痫者（需同时行痫灶切除术）；⑤严重精神负担影响工作与生活者。有以下情况者不宜行颅骨修补术：颅内存在感染灶致颅内压增高者；局部头皮有感染者；神经缺损严重、生活不能自理者，缺损区头皮薄者，全身状况差者［2］。成形的目的：①避免脑的再次损伤；②治疗颅骨缺损综合征；③修复外形［3］。手术的时机：一般在首次手术后3～ 个月进行手术。有创伤感染者，需创伤愈合至少半年后施行。在修补材料的选择上，自体骨修复，主要指颅骨外板、髂骨和肋骨等，由于其存在二次损伤及自体骨修补后的溶骨现象，除在部分基层医院外，已甚少使用。有机玻璃和骨水泥等修补材料因生物相容性差、材料韧度低、塑形后难以获得满意形状、术后并发症较多，临床亦已较少应用［4］。而钛网有生物相容性好和强度大，比重轻、不老化、磁场内不磁化，术后不影响脑电图、CT、MRI、X线检查等优势，是较理想的颅骨修补材料，目前国内外多采用三维钛网或数字化成形的三维钛网进行颅骨修补。传统钛网颅骨修补采用手工塑形，由于颅骨缺损区个体差异较大，尤其在额颞顶区前额、眶上缘、颞窝处颅骨缺损塑形要求较高，手工塑形的钛板修复体容易由于与原缺损区的生理曲度不符，造成颅骨成形后左右对称性较差，甚至在修补侧有“刀削样”外观，不能完全符合生理要求，影响修复后的美观。采用头部CT薄层扫描三维重建技术能立体，详尽和精确地显示颅骨缺损及其与周围解剖结构的相互关系，由于三维重建再现病体模型的程度可以达到近乎解剖学的精度，可以将颅骨缺损的三维重建数据化，并编成塑形机所接受的格式，进而预制出个性化的修复体，使颅骨修补达到了生理解剖形态上的成形，特别是使前额、额颧突、颞窝处颅骨缺损达到满意的整形效果［2，5］，且采用钛网数字化成形技术修补颅骨缺损，可减少甚至免除术中塑形及裁剪，从而缩短麻醉及手术时间，创面及修复体暴露时间亦相应减少，大大减少患者术后发生积液及感染机会，提高医疗安全性。二维钛网强度高，解决了三维金属钛网易塑形强度不够的缺陷，在临床应用具有较大优势。在手术方式上，额颞顶区的颅骨修补存在着颞肌下和颞肌外修补两种方式，我们更倾向于后者，本组患者采用颞肌外修补取得较满意效果。主要考虑颞肌下修补法虽然能达到颅骨的解剖修复，但分离颞肌出血明显，而且除非前次手术已经修补硬膜，否则极易分破“新生硬膜”而发生脑脊液漏或皮下出血流入颅内，过分牵拉可能使得脑内血管断裂发生皮下积液或颅内出血［ ］。此外，由于第一次手术对解剖层次的破坏，术后头皮、颞肌、硬膜，甚至蛛网膜、软脑膜已融为一体，要在硬膜外分离颞肌而保证硬膜不破相当困难。即使能将颞肌完整分离，其亦由于缺乏有效的附着点而逐渐出现严重萎缩，导致患者术后出现外观不良，张口受限等。如果第一次手术未作硬膜修补，则术后颞肌将直接和部分脑组织接触，由于术后侧枝循环的建立，颞肌直接参与颅骨缺损区脑组织的供血，剥离颞肌将影响该区域脑组织血供，甚至由于局部脑组织缺血缺氧引发术后神经功能缺损或癫痫等。本组病例采用数字化成形钛网于颞肌外修补颅骨缺损具有操作简便，手术时间短，对颞肌损伤少，对脑组织干扰小，塑性满意，尤其是行二维钛网三维塑性时预留颞肌空间，避免了术后颞肌受卡压，缺血及影响张口等弊端，值得临床推广。
参考文献
［1］周良辅.现代神经外科学［J］.上海：复旦大学出版社，2001:12 8.
［2］Sakamoto S,Eguchi K,Kiura Y,et al.CT perfusion imaging in the syndrome of the sinking skin flap before and after cranioplasty［J］.Clin Neurol Neurosurg， 200 ，108( ):583-585.
［3］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：488.
［4］郑广顺，徐志纯，郭金陶，等.钛金属网板修补颅骨缺损35例临床分析［J］.局解手术学杂志,2009，18(1)：1 -11.
［5］傅昌海，孙坚钧，傅俊成.钛金属板I期修补开放性颅脑伤所致颅骨缺损的探讨［J］.浙江临床医学，2000，2（ ）：3 1-3 8.
［ ］林 琳，张永辉，昝向阳，等.颞肌外钛网修补颅骨缺损31例［J］.中华神经外科杂志，2010，2 （5）：4 1-4 2.
(收稿日期：2011-02-20 修回日期：2011-08-12)
(编辑：梁明佩)
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发表于 2020-6-3 14:16:02
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