【【摘要】】 目的:探讨改良主管切开术治疗高位复杂性肛瘘的临床应用价值。方法:将100例复杂性肛瘘患者随机分为2组,治疗组采用改良主管切开术治疗高位复杂性肛瘘患者50例。对照组为同期肛瘘切开挂线术治疗患者50例。观察2组手术时间、术后疼痛、创面愈合时间、肛门瘢痕大小、肛门畸形、肛门功能状况以及术后复发情况。结果：2组比较,治疗组手术时间、术后疼痛持续时间、创面愈合时间均优于对照组,有显著性差异(P0105) ,具有可比性。
1.3 治疗方法 均采用术前常见规肠道准备、备皮,取侧卧位,患侧在下,常规消毒铺巾后,行腰硬联合麻醉。
1.3.1 治疗组 采用改良主管切开术。先采用探针探查瘘管及内口,确定内口部位,及主管道与支管道之间的关系位置、支管的数目。探针由内口穿出后,由内口近端切开主管道,并向外延伸到肛缘约2cm 处,切除内口周围的病灶,清除内口近端的管壁组织,沿瘘管方向继续剥离瘘管至肛管直肠环上方,管腔顶端用刮匙刮除残余腐败组织及增生的肉芽组织,如支管道末端距主管道较近,则向支管方向稍扩大主管道,如支管道末端距主管道较远,则在支管处改道作一切口开窗引流口，用10股1号丝线引流（隧道式脱线）,搔刮清除管道内的腐败组织及分泌物。伤口用双氧水反复冲洗。手术后坚持每天严格换药,防止假性愈合等并发症。
1.3.2 对照组 同上法以探针探查瘘管后,沿肛瘘走向切开至肛管直环以下,清除齿线感染灶及原发内口。逐步切开各支管道,将橡皮筋从肛管直环上内口或人造内口穿出,拉紧橡皮筋两端,以止血钳紧贴肛管皮肤钳夹橡皮筋,剪除多余橡皮筋及丝线。最后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开刮除瘘管壁的肉芽组织。术后换药注意引流畅通,避免桥型愈合,适当适时紧线,术后10～15 d自动脱落挂线。术后处理:流质饮食和半流质饮食各2 d,术后控制大便24 h,有效抗生素静脉滴注3～1 d。便后自制六味安洗液先熏后坐浴,换药时用双氧水清洁创面,创面置油纱条引流,1 d 后用生肌散纱条引流生肌收口。
2 疗效标准与治疗结果
2.1 疗效标准 整体疗效评价指标参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[2] 治愈:症状及体征消失,伤口及时痊愈;好转:症状及体征改善,伤口愈合延迟;未愈:症状及体征均雅变化,或伤口不愈,出院到随访3 个月雅复发。
2.2 治疗结果
2.2.1 2组痊愈时间比较 治疗组平均痊愈天数(25121 ±8113) d,对照组为(311 3 ±9125) d,经t检验,有显著统计学差异(P0105)。
3 讨论
肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的感染性管道,发病率高。高位复杂性肛瘘是一种难治性肛瘘,因其瘘管位置较深,可有许多支管的存在,且走形弯曲通连,内口难以探查,使其诊断和治疗的难度大大增加。对肛瘘手术方式效果的评价,不仅仅要考虑到手术本身对病灶的去除是否彻底、手术是否成功,更应从患者角度考虑手术在近期及远期生活质量方面对其造成的影响。高位复杂性肛瘘传统手术采用切开挂线术,较好地解决了术中完全切断肛门括约肌引起的肛门失禁问题[3]。但由于疼痛、渗出等术后不适症状严重;去除病灶不够彻底;切割与基底生长不同步,致使基底向外生长困难,从而造成创面愈合缓慢。改良主管切开术有效避免了上述问题。根据肛门直肠动力学理论,将肛管高压区以内(肛管直肠环以下至肛管内括约肌下端) 的瘘管及内口给予切开扩创引流,消除感染源;对肛管直肠环上方低压区残余的瘘管及管道内端,予以骚刮矿置引流,避免了重复感染。应用对口切开矿置法,以减少术中损伤;对肛缘与内口之间瘘管予以切开,同时切除感染的肛腺,以彻底扩创利于引流,减少复发。其中分段法避免由于一次性切开瘘管引流造成创面大、出血多、伤疤大、愈合时间长等缺点,完善的保护肛门周围组织机构,对愈后肛门功能恢复有重要意义[4]；开窗法将复杂瘘道分而治之,减少了组织损伤,避免术后肛门变形,符合中医微创手术的特点[5]。旷置法既能维护肛门主体结构,有效保持肛门括约肌功能,又能彻底清创,通畅引流,达到根治的目的。此法处理切口术后疤痕最小,可避免肛门畸形,此术式优点为恢复快,损伤小,达到彻底治愈肛瘘的目的。外口开窗,主管道切口与支管外口之间形成置管对口引流,则缩短了愈合时间,防止了各种并发症肛门狭窄、畸形、移位和失禁,治疗周期短、临床效果好、医疗费用省,体现了“中医微创”的优势[ ]。意在将复杂性肛瘘变为单纯性肛瘘,从而降低手术的难度,缩短治疗的时间,术后疤痕最小,完整的保留了肛门括约肌及肛周正常组织,不影响肛门功能,最大限度减小疤痕组织引起的肛管缺损。较传统手术具有更高的可控性和安全性。
参考文献
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[2]国家中医药管理局中医标准管理部门,中华人民共和国中医药行业标准[S] . 1 版 北京:人民卫生出版社,1995 :1311
[3]丁义江 高位复杂性肛瘘的诊治进展[J] . 大肠肛门外科杂志,2002 ,8(3) :138～1391
[4]何永恒,杨亲昭,李春眉,等1 分段开窗旷置结合切扩挂线术治疗长瘘道高位复杂肛瘘[J] . 中国肛肠病杂志,1998 ,18 :18～191
[5]陈慧1 开窗引流挂线术治疗复杂性肛瘘疗效观察[J] . 中华现代中西医杂志,2005 ,3 :119 ～11911
[ ]唐学贵, 李敏切挂支管药线引流术治疗高位复杂性肛瘘疗效观察[J] . 大肠肛门病外科杂志,2005 , (11) :51～581
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