~12岁小儿处于发育期,较成人生理结构仍有较大差异,各器官发育仍不完善,耐受麻醉力较差。脊髓末端位置较低,所以,以往较少实施小儿腰-硬联合麻醉。[1]脊椎间隙相对较小,脊神经、鞘膜相对较薄,腰-硬联合麻醉时麻醉作用出现早,麻醉平面也容易升高。小儿心理发育也不成熟,大部分患儿难以做到对于麻醉穿刺的良好配合。因此,手术室护士在麻醉期间必须准备充分,精力集中,严密观察,随时对麻醉做好护理支持,确保患儿的安全。
1 临床资料
2001年1 月～2008年12 月我院手术室共进行120 例 ~12岁小儿腰-硬联合麻醉。男53例,女 1例。
2 麻醉前的准备
包括:①协助麻醉师检查麻醉机的性能,备好型号适宜的气管导管、面罩、喉镜、牙垫、气囊及急救药物,防止麻醉过程中发生意外。②保持呼吸道通畅,基础麻醉用药后会使唾液和呼吸道分泌物增加,易发生喉及支气管痉挛,麻醉前应准备好吸引器,细吸痰管、小儿肩垫。③腰麻患儿更易出现循环波动,所以必须建立通畅的静脉通路连接推药用的三通接头及微量泵延长管,有利于静脉给药与抢救用药并保持循环功能的稳定。④对患儿进行心理疏导和安慰,鼓励其积极配合麻醉。⑤协助摆放麻醉体位,并站在患儿的面侧维持固定体位,防止躁动及坠床。⑥穿刺时随时观察患儿的面色、表情、呼吸及脉搏的变化,发现异常及时告知麻醉医师并配合抢救。
3 穿刺中的护理
3.1 患儿清醒状态硬膜外穿刺时的护理支持。 ~12岁患儿较低龄儿童已有一定的配合能力,部分患儿可以再清醒状态下实施麻醉穿刺。首先对患儿进行告知疏导,鼓励其配合麻醉。由于患儿处于清醒状态,一般不会影响呼吸,配合者可使患儿头尽量前屈,使下颌贴近胸部皮肤,此时脊柱间隙呈最大程度暴露。与硬膜外麻醉不同,对患儿实施腰麻穿刺时有时候会出现因腰麻穿刺针触及神经根而引起过电或疼痛等不适感觉,另外部分患儿穿刺过程中,由于疼痛、紧张等因素而出现躁动,此事要提醒麻醉医生暂停穿刺,固定好穿刺针。等配合护士重新固定患儿后,麻醉医师方可继续操作,以免操作半途而废,甚至出现全脊髓麻醉的严重后果[2]。
3.2 基础麻醉下穿刺体位的摆放及配合。部分患儿自制力较差,哭闹较厉害,需在麻醉穿刺前行基础麻醉,使患儿在睡眠、肌肉松弛的状态下进行麻醉穿刺。这就需要护士熟练掌握体位摆放原则和方法。在穿刺过程中既不影响患儿的呼吸、循环功能,又能保证麻醉穿刺稳固的需要。 ~12岁患儿身体、组织柔嫩,而黄韧带富有弹性,穿刺针到达硬膜外腔后有明显的落空感,使穿刺针相对固定而挺直。在穿刺时,随着穿刺的挤压,脊柱向腹侧弯曲,这就需要支持护士在术者穿刺时维持对应的原体位。此时可用扶患儿双膝的手轻轻顶住患儿腹部,但要求一定不能推患儿,也就是体位固定不能移动。因小儿从皮肤到硬膜外腔的距离相对较小,所以,需要配合护士有丰富的经验,穿刺时既要维持住原体位,同时又要随时观察穿刺的深度,“感觉”有落空感时要立即停止用力。在协助小儿腰麻麻醉时,一定要等药物全部推完,拔出针后才能将手放松患儿,不要过早放松导致腰麻针移位,从而出现麻醉效果不好,麻醉失败或其他严重并发症的发生。
3.3 全麻气管插管下穿刺体位的摆放及配合。气管内插管+腰-硬联合外麻醉的复合麻醉, 是便于管理和安全稳定的麻醉方法。而且可以发挥硬膜外术后镇痛的作用。对于部分对麻醉不能做到良好配合的患儿往往先进行插管全麻,然后再进行硬膜外穿刺。给此类患儿穿刺时,既不要让患儿头前屈,也不能后仰,使气管插管保持平直以保持正常呼吸。否则可能导致导管位置过深或脱出。由于患儿已行全麻插管,此时要注意保持呼吸道通畅。使用自制简易呼吸囊保留自主呼吸的患儿,要注意呼吸囊的起伏波动情况;使用呼吸机的患儿,要注意呼吸机的工作状况。
同时要注意观察有雅脱管现象,发现异常情况应及时处理[3]。
3.4 对饱胃患儿腰硬联合麻醉的配合。小儿急症手术常常会遇到饱胃患儿,另外当小儿腹部膨隆明显(例如巨结肠危象患者),此类患儿往往腹胀明显甚至腹部皮肤发亮,这时轻微的挤压都可造成呕吐或呼吸困难。配合硬膜外麻醉操作时应注意使新生儿双膝弯曲,贴近腹部时要适度,维持穿刺体位,将脊柱固定即可。此时可将患儿肩及臀部稍向腹部弯曲,在穿刺时适当顶住患儿胸部,切忌将患儿双膝用力挤压腹部,以免造成呕吐及意外的并发症。尽管如此,腰麻后仍有部分患儿会出现恶心呕吐。需将患儿头部偏向一侧,维持呼吸道通畅,避免反流误吸等意外的发生。
4 讨 论
~12岁小儿由于其生理、心理及药理学特点,在硬膜外麻醉期间护士必须勤观察、巧用力,做好护理支持,减少并发症的发生,保证患儿的安全。
参考文献
1 郑燕国等. 腰麻-硬膜外联合麻醉在学龄期儿童下腹部及下肢手术中的应用[J]. 实用临床医学, 2005; (1): 3~ 4
2 钱福元.小儿麻醉211 例分析[J].中国现代医生,2008;4 (21):100
3 崔文贤.新生儿硬膜外麻醉的护理配合[J].中国实用护理杂志,2000;1 (10):22
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发表于 2020-7-19 15:57:58
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