拇指背桡侧皮神经营养皮瓣修复拇指指腹软组织缺损并骨外露的体会

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【摘要】 目的 探讨拇指背桡侧皮神经营养血管蒂的岛状皮瓣修复拇指软组织缺损的临床效果。
　　方法 对20例拇指软组织缺损患者利用拇指背桡侧皮神经营养血管皮瓣修复，其中修复感觉神经4例。缺损面积: 1.8 cm×3.0 cm~2.5 cm×3.0 cm;皮瓣面积:1.8 cm×3.0 cm~2.5 cm×3.0 cm。结果 20例皮瓣全部成活，皮瓣外观良好，不臃肿。患者均获随访3~ 个月，拇指屈伸功能恢复良好。4例修复神经者感觉恢复至S2，两点辨别觉达 ~12 mm。结论 拇指背侧皮神经营养皮瓣修复拇指软组织缺损不损伤供区主干血管，手术简便，创伤表浅，皮瓣质地柔软，厚薄适中，供区相对隐蔽，能够重建指腹感觉，是一种比较理想的修复方法，值得在基层医院推广。
　　【关键词】 皮神经营养皮瓣；拇指；修复
　　
　　文章编号：1003-1383(2011)05-0518-02 中图分类号：R  81.2文献标识码：A
　　doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.014
　　
　　拇指损伤在手外伤中是比较常见的一类损伤，由于拇指功能占全手功能的40%，修复拇指损伤就显得极其重要。我院在拇指损伤修复过程中经历了不同阶段。2010年10月以前采用残端修整，腹部随意皮瓣转移，以及任其自然生长等方法，各有利弊。从2010年10月至2011年5月，我院对收治的20例拇指指腹软组织缺损，采用拇指背桡侧皮神经营养皮瓣修复，疗效满意。
　　
　　资料与方法
　　1.一般资料 本组患者20例，其中男性14例，女性 例，年龄在25～ 0岁，平均35.5岁。电锯锯伤10例，刨木机绞伤 例，铡刀铡伤4例；拇指末节桡侧缺损1 例，指腹缺损4例。缺损面积在1.8 cm×3 cm～2.5 cm×3.0 cm。
　　2.手术方法 ①皮瓣设计：皮瓣的旋转点选择在近节指骨中段，最远不能超过指间关节。皮瓣的轴心线为拇指腕掌关节桡侧与拇指指间关节桡侧的连线，在伸肌腱和固有动脉之间。根据创面缺损大小，在拇指掌指关节背面桡侧及其近心端的皮肤设计所需皮瓣的大小及形态。在皮瓣的远侧缘与创面近侧缘之间的皮肤表面，设计锯齿形切口线。②皮瓣的切取：沿锯齿线切开皮肤、皮下组织，并向两侧分离，达伸肌腱膜的浅面，显露拇指桡侧指背神经及其营养血管走行线，将它们包含在皮瓣的血管蒂内，蒂宽约1 cm，不解剖出血管、神经。皮瓣切取面积1.8 cm×3 cm～2.5 cm×3.0 cm。将皮瓣掀起，向远端游离至拇指指间关节处，切开皮下隧道，将皮瓣修复创面。术中避免蒂部受压影响皮瓣血运，供区直接缝合。③神经吻合：4例指神经损伤者用8-0无损伤缝合线行拇背桡侧皮神经远端与指神经近端缝合，重建受区感觉。
　　
　　结果
　　术后5例皮瓣肿胀明显，经消肿、拆除部分缝线、对症治疗，肿胀消退，皮瓣成活。20例皮瓣全部成活，外观良好，不臃肿。患者均获随访3~ 个月，拇指屈伸功能恢复良好。4例修复神经者感觉恢复至S2，两点辨别觉达 ~12 mm。典型病例见封四图1～图10，其中图1～图5为病例1，图 ～图10为病例2。
　　讨论
　　1.皮瓣的应用解剖 桡神经浅支支配手背桡侧半及桡侧两个半指的指背近节皮肤感觉(拇指可达甲根)。桡神经浅支共发出5个分支。每个神经分支周围5 mm左右的范围内，均有丰富的皮神经营养血管丛，并在不同平面接受多个神经营养交通吻合血管（口径0.4～0.8 mm）的加入［1］，这就构成了该皮瓣的血供来源及感觉基础。拇指背面的桡侧静脉和尺侧静脉沿拇指背面两侧缘而行，中途形成静脉弓，再向近侧形成掌背静脉［2］，这些静脉构成皮瓣的静脉回流通道。
　　2.手术要点及皮瓣优点 手术要点：该皮瓣旋转点不超过拇指近节指间关节。切取皮瓣时先找到皮神经近端，在伸肌腱浅层掀起皮瓣，沿皮神经走向切取筋膜蒂，不需要将拇指背侧皮神经和伴行血管与筋膜组织分离，以免影响血供。皮瓣切取时应将拇指背静脉纳入皮瓣，将蒂部周围1 cm的软组织一并游离，这样既可避免损伤，又可增加皮瓣的静脉回流。皮瓣切取后松止血带，见皮瓣边缘浸血后再通过隧道转移。蒂长度要足够，隧道要宽敞，防止牵拉或受压引起血供障碍。皮瓣切取时要比受区创面大0.5～1.0 cm，以避免皮瓣肿胀期引起供血不足，影响成活。拇指皮神经营养皮瓣的优点：该皮瓣不损伤供区主干血管，手术操作简便，就近取材，手术创伤较表浅，皮瓣质地柔软，厚薄适中，实用性好，患指伤口愈合后即可进行功能训练，避免二次断蒂，该术式亦不影响其他手指的活动，同时缩短了治疗时间，治疗过程中患者不会因为体位感到痛苦，最大限度保留了伤指的长度及功能。供区相对隐蔽，一般都能直接缝合。将皮瓣内的桡神经浅支分支与指神经断端吻合重建指腹感觉，避免了皮瓣的失神经效应;另外，拇指背桡侧皮神经营养皮瓣很好的解决了静脉回流这一问题。筋膜蒂最长可达5 cm，可满足指端缺损修复需要。因此，笔者认为拇指背桡侧皮神经营养皮瓣修复拇指软组织缺损是一种比较理想的修复方法，具有较好的临床使用价值，值得在基层医院推广。
　　参考文献
　　［1］侯春林 顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，200 :540.
　　［2］黄 河，吴 迪，王义平，等.第一掌指背皮神经营养血管皮瓣转移修复拇指远端皮肤缺损［J］.中华显微外科杂志，2005，28(1): 4- 5.
　　(收稿日期：2011-0 -23 修回日期：2011-09-2 )
　　(编辑：潘明志)
            
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