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【摘要】 目的 总结显微外科手术治疗颅内前循环动脉瘤的临床效果。方法 回顾性分析200 年1月至2011年1月间我院经显微手术治疗的28例共31枚颅内前循环动脉瘤临床资料。结果 所有患者均以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，经DAS和MRA、CTA等证实；28例31枚动脉瘤中有29枚一次瘤夹闭成功，2枚行瘤壁包裹加固术；术后平均随访时间为15个月，GOS评级为恢复良好22例，轻度残疾3例，重度残疾2例，植物生存1例。结论 选择合适的手术时机、个体化治疗方案加上娴熟的技巧，应用显微外科手术治疗颅内前循环动脉瘤可取得良好的效果。
【关键词】 前循环动脉瘤；显微手术
文章编号：1003-1383(2011)05-051 -03 中图分类号：R 139.41 文献标识码：A
doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.013
颅内动脉瘤破裂之前一般无症状，少数患者以颅内占位病变症状和体征而行影像学检查时偶然发现，大多数以脑出血或自发性蛛网膜下腔出血后行影像学或造影发现。动脉瘤一旦破裂出血，则会造成较高的病死率及致残率，即使痊愈也存在再次出血的危险。本文回顾性分析200 年1月至2011年1月间收治的28例31枚颅内前循环动脉瘤经显微手术治疗资料，现总结报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组28例前循环动脉瘤患者中，男13例，女15例，男女比例为0.81∶1，年龄22～ 8岁，平均48.5岁。其中2次或2次以上破裂出血9例。所有患者均以自发性蛛网膜下腔出血发病。入院时临床表现根据Hunt＆Hess分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级10例、Ⅲ级9例、Ⅳ级4 例、Ⅴ级2例。21例患者术前均行CT和/或MRI检查，证实有蛛网膜下腔出血，其中合并脑室内积血3例，颅内血肿5例，脑积水3例。2例经三维CT血管成像（3D-CTA）确诊为前交通动脉瘤，其余所有患者均行数字减影血管造影（DAS）检查证实为前循环动脉瘤，28例患者共发现动脉瘤31枚，其中动脉瘤位于颈内动脉-后交通动脉段8枚，大脑前动脉瘤 枚，颈内动脉下壁动脉瘤2枚，颈内动脉-眼动脉瘤4枚，大脑中动脉瘤 枚，颈内动脉分叉部动脉2枚，颈内动脉-脉络膜前动脉瘤3枚。
2.手术方法 2例采用眶上锁孔入路夹闭，其余2 例均采用翼点入路进行动脉瘤夹闭。采取气管插管全麻，利用显微神经外科技术完成手术。取耳屏前方，颧弓上缘至中线发际内长5～ cm弧形切口，全层切开皮肤、帽状腱膜和颞肌，将肌皮瓣一起掀起并以拉钩牵拉，骨窗大小为2 cm×4 cm，高速磨钻和铣刀磨除蝶骨嵴上方及内反部，至眶外侧缘眶脑膜动脉，弧形加放射状切开硬脑膜。显微镜下操作，充分解剖外侧裂池后打开侧裂，释放出脑脊液至脑压下降满意，经侧裂先显露出载瘤动脉近端，视情况选择阻断或不阻断载瘤动脉，仔细分离动脉瘤瘤颈，选取合适的瘤夹夹闭瘤颈，同时注意穿支血管的保护，检查瘤夹位置、角度是否满意以及与周边血管、神经的关系，不满意者适当调整。术中常规应用脑保护剂，以罂粟碱溶液解痉。
结果
本组3 d内进行手术者1 例（占51.1%），4～10 d内手术9例（占32.1%），10 d以后手术3例（占10.1%）。28例31枚动脉瘤中，29枚一次瘤夹闭成功，2枚无法夹闭者给予瘤壁包裹加固术。所有患者术后1～10 d行头颅CT检查原脑室内积血和颅内血肿基本消失。术后出现脑积水2例，行脑室-腹腔分流术治愈；出现脑血管痉挛2例，积极对症治疗后痊愈。28例患者术后1个月行MRA及DAS检查，证实颅内前循环动脉瘤消失。术后随访4～24个月，平均15个月，采用格拉斯哥预后评分(GOS)进行评级：恢复正常生活和工作为恢复良好；残疾但可独立生活，可于保护下进行工作为轻度残疾；残疾但清醒，生活需人帮助为重度残疾；植物生存；死亡。本组28例患者中恢复良好22例，轻度残疾3例，重度残疾2例，植物生存1例。
讨论
前循环动脉瘤是指颅内Willis动脉环前半部的动脉瘤，是颅内动脉最常见的部位，主要包括颈内动脉颅内段、大脑前中动脉及其分支、前后交通动脉等。大多数前循环动脉瘤破裂前无任何症状，较大体积者偶有头晕头痛或颅内神经受压表现。近年来随着显微镜、动脉瘤夹、介入治疗等方式的应用，动脉瘤的外科技术得到很大的推动，病死率和致残率明显下降。Moroi等［1］报道手术治疗大脑前、中动脉瘤风险为0%，而颈内动脉瘤直径小于5 mm时死亡率为0%，致残率为1.0%。目前对于手术时机的选择仍存在争议，动脉瘤破裂出血后3 d内（早期手术）手术是在脑血管痉挛及脑水肿发生之前进行，而2周后（延期手术）可在患者度过脑水肿及脑血管痉挛期后进行，手术较为安全，更有学者提出24 h内的“超早期手术”的观点。杨卫忠等［2］报道早期手术治疗破裂的前循环脑动脉瘤患者112例125个，取得较为满意效果。大多数学者对DAS确诊后、Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级动脉瘤患者力争12 h内早期手术基本达成共识，对病情重、颅内压增高明显及分级在Ⅳ、Ⅴ级的患者也可考虑早期手术，但多数Ⅳ、Ⅴ级患者尤其是老年人，一般需保守治疗过渡至稳定期、临床症状好转后再进行手术。本组28例根据患者具体病情以早中期手术为主，其中3 d内进行手术占51.1%（1 /28），4～10 d内手术占32.1%（9/28），10 d以后手术占10.1%（3/28），取得良好的效果，与夏咏本等［3］报道一致。
随着CTA及MRA等影像学技术的发展，前循环动脉瘤的诊断已不再是问题，诊断阳性率明显上升，CTA可任意旋转图像，多角度清楚显示动脉瘤形成、大小、瘤颈及于周围血管、颅骨的解剖关系，MRA则无需接受放射线及注射造影剂，比常规血管造影清晰。DAS仍是目前诊断颅内动脉瘤的最佳方法，也是确诊是否存在动脉瘤及进行手术的最后依据，本组大部分病例采用行DAS检查进行诊断，初步造影后利用外加210°旋转造影技术显示最佳投射角度，再次确定瘤体、瘤颈及其与周围组织、血管的关系。3D-CTA 是一种无创、快速、廉价的手段，可避免DAS潜在的再出血等并发症，有学者认为对于急性破裂的颅内动脉瘤3D-CTA 有可能取代DAS而成为首选检查方式，明确诊断后直接夹闭瘤体［4］，本组2例经3D-CTA确诊。陆挺等人［5］报道3D-CTA在显示瘤颈宽度、形态、载瘤动脉及瘤体周围骨性解剖标志等方面明显优于DAS，可独立诊断颅内动脉瘤。对于Hunt-Hess分级较高及伴有颅内血肿需立即开颅减压而不允许行DAS者，CTA不失为快速简便的替代检查手段。
近几十年来显微手术一直是治疗颅内动脉瘤的“金标准”［ ］，而手术技巧是影响动脉瘤预后至关重要的因素。本组绝大部分均采用翼点入路，该入路的优点是减少对脑组织的牵拉和损伤，使原本深而狭的显露得到很好改善，变为相对浅而宽的视野，在位于颅底Willis环附近的前循环动脉瘤的处理方面具有独特的优势。术中锐性开放侧裂池，之后依次解剖颈动脉池、视交叉池等，缓慢放出脑脊液，充分降低颅内压。锐性分离外侧裂能减少传导压力，有效减低术中动脉瘤破裂的几率［1］，对外侧裂不易分离的患者，可于同侧侧脑室前角穿刺置管放出脑脊液。首先分离和显露载瘤动脉的近端，再游离远端，在此过程应仔细观察该动脉之走行、与动脉瘤的关系以及周围穿支动脉情况等，如有合并血肿则给予小心吸除，但暂时不必去除瘤体、瘤颈的凝血块，到夹闭后再连同周围血肿一起彻底清除［8］。临时阻断控制载瘤动脉可降低瘤体内压力及预防分离粘连瘤体时出血，但阻断时间应尽量维持在10 min以内，超过15 min则容易导致术后脑缺血性损伤。但也有学者认为由于SAH后脑血管存在痉挛风险，难以判断脑组织对缺血的耐受能力，阻断后可能增加脑出血和脑血栓形成的几率，应谨慎应用［9］。仔细辨清载瘤动脉、动脉颈及周围血管关系后选择适合的动脉瘤夹进行夹闭，争取一次夹闭成功，夹闭后观察是否满意，必要时给予适当调整。
脑血管痉挛是患者致死和致残的重要原因，其发生率约为35%～ 0%，我们采取了术中罂粟碱湿敷载瘤动脉、术后应用钙离子拮抗剂及3H治疗（高血压、高血容量、高度血液稀释）等处理方法，但仍有2例发生脑血管痉挛，均经积极处理后好转。本组28例患者均采取显微手术治疗，从结果来看，我们认为在Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ、病人身体状况较好者早期手术可取得良好的疗效，而根据病人具体情况采取中期手术（4～10 d）也可取得理想效果，但仍需积极防治脑血管痉挛的发生。
参考文献
［1］Moroi J，Hadeishi H，Suzuki A，et al.Morbidity and mortality from surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms at research institute for brain and blood vessels-akita［J］.Neurosurgery，2005，5 (2):224-231.
［2］杨卫忠，石松生，王 锐，等.显微手术早期治疗破裂的前循环脑动脉瘤［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（1）：21-23.
［3］夏咏本，李爱民，刘希光，等.前循环破裂动脉瘤早中期显微外科手术的显露技术及评价［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（8）：31 -311.
［4］杨江河，刘绍明，李 华，等.显微外科手术治疗破裂前循环脑动脉瘤的临床研究［J］.现代生物医学进展，2010，10（19）：3 85-3 81.
［5］陆 挺，崔 岗，彭思民，等.三维CT血管成像在颅内动脉瘤诊断及治疗中的价值［J］.苏州大学学报：医学版，2009，29（1）：1 1-1 2.
［ ］Lafuente J，Maurice-Williams RS.Ruptured intracranial aneurysms:the outcome of surgecal treatment in experienced hands in the period prior to the advent of endovascular coiling［J］.J Neuroal Neurosurg Psychiatry，2003，14(12):1 80-1 84.
［1］赵新利，周国胜，周文科，等.显微外科夹闭颅内前循环动脉瘤120例报告［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：48-49.
［8］Yonekawa Y.Operative neurosurgery:personal view and hestorical backgrounds(3).Anteriorcirculation-pterional approach［J］.No Shinkei Geka，2001，35(1):103-118.
［9］罗望池，黄胜平，李贵福，等.翼点小骨窗入路显微手术治疗前循环动脉瘤［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2001，12（9）：411-418.
(收稿日期：2011-01-11 修回日期：2011-09-03)
(编辑：潘明志)
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发表于 2020-6-3 18:10:05
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