采用导管引导进行尿道狭窄电切治疗

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【关键词】 尿道狭窄；输尿管导管；电汽化
　　文章编号：1003-1383(2011)05-0 22-02 中图分类号：R 99.  文献标识码：B
　　doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.039
　　
　　尿道狭窄一般见于男性，在尿道外伤、炎症或医源性损伤后容易发生，基层医院治疗上存在较大难度。开放手术创伤大，复发率很高，术后经常发生阳痿、尿瘘等严重并发症。目前随着微创技术的发展，腔镜已成为治疗尿道狭窄或闭锁的主要方法，冷刀、激光、等离子体等多种低温技术及设备已广泛应用于临床。我院 2003年12月～2010年5月采用导管引导经尿道行尿道狭窄电切治疗19例，报道如下。
　　资料与方法
　　1.一般资料 本组19例，均为男性，年龄11～ 1岁，平均41. 岁，病程4个月～12年，排尿困难呈渐进性加重。致病原因：外伤性狭窄11例（骨盆骨折8例，骑跨伤3例），医源性狭窄 例（前列腺术后4例，前后尿道切开取石各1例），炎症性狭窄2例，其中4例术前已经行耻骨上膀胱造瘘。术前均行膀胱尿道造影，观察其尿道狭窄部位和程度，测量
　　狭窄段在0.5～2.3 cm之间。术前检查尿流率为3～9 ml/s。
　　2.手术方法 采用WOLF汽化电切系统，冲洗液为5%糖盐。联合腰麻，患者取截石位，先从膀胱镜鞘内插入4 Ｆ输尿管导管，使输尿管导管尽量通过狭窄处，退出膀胱镜保留导管在尿道内，使用24 F前列腺电切镜，并将镜鞘置入狭窄段远端，用针状电极在导管周围放射状切开狭窄段，形成足够大的通道后，以导管作引导将镜鞘向里推进，随后用环状电极切除瘢痕组织（电切功率为110 W，电凝功率为  0 W），使尿道圆滑，24 Ｆ镜鞘可顺利通过原狭窄段。如果狭窄严重，可采用膀胱穿刺注入美蓝溶液，由助手挤压膀胱帮助判定方位。
　　结果
　　本组手术时间（50±1 ）min，术中出血均少于 0 ｍl。术后随访18例，随访时间 ～18个月，其中治愈 13 例（ 8.4％），有效 4例（21.1％），无大出血、尿道穿孔、阳痿、尿瘘、尿失禁等严重并发症；术后1例因第一次随访时间超过8个月而复发。术后拔出尿管后自行排尿，尿线粗，最大尿流率大于10 ml/s。
　　讨论
　　目前，尿道狭窄内切开及增生瘢痕电切术是处理尿道狭窄首选的方法之一［1］。腔内手术治疗尿道狭窄在直视下操作，有损伤小、可重复的优点［2］。我院采用导管引导进行尿道狭窄电切治疗19例，疗效满意，体会如下：以导丝作引导电切出一条可顺利通过电切镜的通道，之后改用环状电极切除瘢痕组织，由于有导丝引导，可以有效避免尿道黏膜穿孔及假道形成，而且先行在电凝档下用针状电极放射状切开狭窄段，同时有切开和止血的作用，术野清晰。但是单用针状电极切开瘢痕组织创面不平整，瘢痕组织可重新粘合，复发快。因此，当电切镜能通过时即改用环状电极切除瘢痕组织，速度快，切除彻底，且尿道圆滑，创面光整。用针状电极在导管周围放射状切开狭窄段，防止电切方向偏移，这是手术成功的关键，电切环切除疤痕组织后尽可能保持尿道平整，不能遗留大块或者不规则疤痕组织，从而有利于尿道黏膜爬行生长，在精阜近端尿道前列腺部9、12、3 点处可多加针状电极放射状切开，以扩大通道，切开 点处谨防直肠穿孔。但在切除瘢痕组织时一定注意深度的掌握，防止造成尿道外括约肌等其他组织的损伤。叶章群等［3］认为，尿道狭窄环的切开点位的选择应视狭窄的部位、长度、瘢痕的多少及深度而定，只有这样才能进一步提高术后效果，减少并发症。前尿道狭窄的电切，助手应上提并固定阴茎防止阴茎随镜鞘摆动影响电切的位置和深浅度。对于狭窄严重插入导管困难的，膀胱穿刺注入美蓝溶液，增加膀胱压力可以帮助判定尿道方位。
　　尿道腔内切开术后对支架导尿管留置的时间尚未取得一致意见，治疗效果亦相差颇大。董自强等［4］认为支架导尿管的留置时间与尿道愈合及疗效呈正相关关系，即留置导尿管时间越长，愈合率越高，原有的疤痕组织越不容易复发，远期疗效也越好。留置尿管的粗细以F18～20为宜，不必过粗，以免影响尿道血液循环，也不利于尿道分泌物的排泄，还可能增加感染的机会，造成狭窄的复发［5］。本组均留置F18～20导尿管做支撑，保持 8～12周，拔尿管后1周酌情尿道扩张，避免原手术部位粘连狭窄。过早拔除作为支架的导尿管，由于支架导尿管留管时间过短，尿道黏膜尚未爬行生长并完全覆盖，尿液外渗到尿道黏膜下周围组织，引起尿道黏膜下周围组织感染以及组织刺激，均可造成尿道瘢痕组织过度生长狭窄再次形成，影响远期效果，是尿道狭窄电切治疗疗效欠佳的原因之一。
　　目前较多的基层医院已经拥有前列腺汽化电切仪，而无如激光、等离子体汽化仪等先进的器械，此法为避免开放手术找到了一条较为合适的治疗途径。
　　
　　参考文献
　　［1］金锡御．男性尿道狭窄的治疗［J］.医师进修杂志：外科版，2004，21(2)：5-9.
　　［2］吴 哲，邓 交.经电切镜外鞘肾镜气压弹道碎石术治疗多发性膀胱结石100例［J］.实用医学杂志，200 ，22（24）：2882-2883.
　　［3］叶章群，孟庆军，章咏裳，等.窥镜下尿道内切开术治疗伴假道的尿道狭窄(附8例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，1991，12( ):352-354.
　　［4］董自强，宋兴福，许晓明，等.尿道狭窄内切开术后支架导尿管留置时间的研究［J］.中国现代医学杂志，200 ，1 (10)：1589-1590，1592.
　　［5］詹绍洋，汪 斌，胡仲荣，等.可视下尿道腔内内切开术治疗尿道狭窄29例［J］.实用医学杂志，2008，24（2）：259-2 0.
　　(收稿日期：2011-04-01 修回日期：2011-08-11)
　　(编辑：潘明志)
            
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