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【中图分类号】R135.2 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－00 0－01
【摘要】目的：探讨108例胃癌穿孔的临床诊断与治疗观察。方法：本组108例中行根治性切除术34例，姑息性切除术33例，穿孔修补术42例。结果：胃癌穿孔修补术40例，术中死亡1 例，1例术后24h死于中毒性休克，9例术后第1天因全身脏器功能衰竭死亡；姑息性胃癌切除术30例中死亡 例，2例术后第 、1天因肺部感染死亡，4例术后 个月后肝脏转移危及全身衰竭死亡；胃癌根治性切除术34例，l 例平均生存时间>2．5年，其中5例分别于术后1年、2年、3年死于胃癌复发，12例术后至今分别已生存3年以上尚健在。结论：目前胃癌穿孔的手术方式主要有单纯穿孔修补术、姑息性胃切除术、根治性胃切除术等。在手术过程中可根据患者病情放置化疗泵，术后泵内注射化疗药进行腹腔内化疗，最大限度的杀灭腹腔内残余肿瘤细胞。
【关键词】胃癌穿孔；临床诊断；治疗。
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多雅症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。我院自2001年8月至2011年9月共收治以来共收治108例胃癌患者临床资料作回顾性分析。
1 临床资料
1．1 一般资料：本组108例，男88例，女20例，年龄39岁～1 岁，平均年龄5 ．4岁，其中55岁以上1例，占10％．
1．2 临床表现和诊断情况：98例以突发性上腹部疼痛入院，1例全腹痛，右下腹明显入院。穿孔时间：8h以内51例，8h～24h32例，24h以上29例。102例行腹部透视，其中18例可见膈下游离气体，8 例行腹腔诊断性穿刺，10例可抽到胃内容物。术前疑诊胃癌穿孔34例，术中确诊3 例，误诊消化系溃疡穿孔32例，误诊急性阑尾炎 例。102例术中取穿孔周围组织送病理活检证实胃癌穿孔，病理证实为低分化腺癌54例，黏液腺癌22例，其中胃溃疡恶性变30例；2例手术未取活检，单纯修补术后3个月出现幽门梗阻，在外院手术证实癌肿复发并行姑息胃空肠吻合。
1．3治疗：本组108例中行根治性切除术34例，姑息性切除术33例，穿孔修补术42例。术中所见：肿瘤位于胃底部2 例，胃体部24例，胃窦部58例，其中13例伴有不同程度的幽门梗阻。肿瘤直径平均5．9cm；穿孔直径平均为0．91cm，穿孔边缘均不完整。结肠浸润11例，发生肝转移14例，胰腺浸润1 例，腹腔内广泛转移12例。
2 结果
本组108例获得随访100例，失访8例。胃癌穿孔修补术40例，失访2例，术中死亡1 例，1例术后24h死于中毒性休克，9例术后第1天因全身脏器功能衰竭死亡，平均生存期1个月；姑息性胃癌切除术30例中死亡 例，失访3例，2例术后第 、1天因肺部感染死亡，4例术后 个月后肝脏转移危及全身衰竭死亡，平均生存期9个月；胃癌根治性切除术34例，失访4例，l 例平均生存时间>2．5年，其中5例分别于术后1年、2年、3年死于胃癌复发，12例术后至今分别已生存3年以上尚健在（见表1）。
表1 胃癌穿孔治疗相比较
3 讨论
3．1 原因和诊断胃癌细胞能够分泌多种蛋白酶及毒素［2］，这些蛋白酶和毒素可对胃壁细胞造成破坏，进而癌细胞蔓延生长取代正常胃壁细胞，由于癌组织较正常胃壁细胞脆弱，胃壁稳固结构被严重损害从而容易导致穿孔。当胃内压力升高，或有坚硬或刺激性食物作用于病灶时就可引起原本就不稳固的胃壁破溃穿孔，此外，钡餐、胃镜等检查也可以诱发胃癌急性穿孔［3］。正确诊断胃癌穿孔，病史的询问和分析尤为重要，并应结合术中探查的情况，胃纳不佳病史短或有溃疡病史，近期加重，体重明显减轻，疼痛变为不规律，内科治疗效果差，突发急性弥漫性腹膜炎；多有消化道症状，上腹隐痛，腹胀食欲不振，消化不良，一般情况较差，有消瘦、贫血、纳差等恶病质表现，或黑便、胃肠减压，或腹穿抽出血性液体者，均要考虑胃癌穿孔的可能。术中所见有助于诊断，肿块表面呈浸润表现，粗糙不平，组织脆弱，穿孔直径较大，以及胃角及胃窦部肿块的穿孔应高度怀疑胃癌；胃周有雅肿大淋巴结，尤其邻近器官有雅转移性结节，对诊断很有价值［4］。
3．2 治疗胃癌穿孔一旦确诊，应紧急行手术治疗。目前胃癌穿孔的手术方式主要有单纯穿孔修补术、姑息性胃切除术、根治性胃切除术等。在手术过程中可根据患者病情放置化疗泵，术后泵内注射化疗药进行腹腔内化疗，最大限度的杀灭腹腔内残余肿瘤细胞。根治性胃切除是胃癌最理想的治疗方法，对年龄较轻、病变范围较小、病期较早，以及患者一般情况较好者，应尽可能施行胃癌根治术，这是最理想的治疗方法，手术效果好。对高龄、合并症多、病变范围大、病期晚的病例，不主张为求根治而任意扩大手术范围，草率进行联合脏器切除手术，也不主张采取过于保守的手术方式，而对穿孔时间较长，弥漫性腹膜炎较严重，穿孔周围脓肿，甚至休克不能行一期彻底性手术的，可考虑行二期手术。对于穿孔时间较长、腹腔内污染及炎症水肿程度严重、有大量脓性渗出液估计难以耐受一期胃切除手术或癌肿较大且有转移而不能切除的患者，可施行单纯穿孔修补术。若穿孔较大，癌肿组织脆弱，可用大网膜堵塞穿孔，将大网膜与穿孔周边健康组织缝合固定，局部置管引流，3～4周后根据术中癌肿分期情况二期行根治性或姑息性胃切除术。
参考文献
［1］ 陈道达．胃癌急性穿孔的治疗．临床外科杂志，2005，13(8)：411-412．
［2］ 吴在德，吴肇汉．外科学［M］．第1版．北京：人民卫生出版社，2008：42 ．
［3］ 刘浩．胃癌穿孔32例的诊治体会．广西医学，2008，30(2)：2 3-2 4．
［4］ 毕景平．胃癌急性穿孔20例临床分析［J］.现代医药卫生，2005，21(10)：124 ―1241．
作者单位：422200 湖南省隆回县高坪镇卫生院
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发表于 2020-7-2 20:42:20
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