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[摘 要] 目的：探讨总结老年急性阑尾炎的临床诊治体会。方法：对2005年1月~2010年12月在我院诊治的52例老年阑尾炎患者的临床资料进行回顾分析。结果：52例均手术治疗，其中单纯阑尾切除术25例，阑尾切除加腹腔引流术9例，阑尾周围脓肿切开引流术2例。结果：治愈34例（94.4%），病情恶化自动出院1例，死亡1例。共发生并发症 例（1 .1%），其中切口感染3例，肺部感染2例，泌尿系感染1例。治愈者住院天数1～42d，平均12.5d。结论：老年急性阑尾炎患者临床症状体征隐匿、多样、不典型，常易误诊；掌握其临床特点，把握手术时机，及时诊断，及时治疗，密切观察是提高老年急性阑尾炎临床治愈率，减少并发症的关键。
[关键词] 急性阑尾炎；老年诊治；诊治体会
急性阑尾炎是临床常见疾患，占基层医院外科住院病人的10％~15％，居急腹症之首位[1]，其临床表现为转移性或固定性的右下腹部持续性及阵发性加重的疼痛，多伴恶心、呕吐、便秘、腹泻等胃肠道症状，进一步发展可出现阑尾化脓、坏死、穿孔并引起腹膜炎，严重者可导致败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡。老年急性阑尾炎是一特殊类型阑尾炎，其发病率约2%~4%，因其临床症状体征隐匿、多样、不典型，常易延误诊断和治疗，阑尾穿孔比例大，且常合并其他疾病，病情重，病死率高。有报道老年人急性阑尾炎病死率为4.2%[2]。笔者对2005年1月~2010年12月在我院诊治的52例老年阑尾炎患者的临床资料进行回顾分析，探讨总结老年急性阑尾炎的临床诊治体会，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组患者52例，男38例（13.1%），女14例（2 .9%）；年龄 0~18岁，平均 4. ±3.2岁；从发病到住院时间5h~4d，平均11.8±2.1h；入院至手术时间1~ .5h，平均3.5±1.5h。以腹痛为首发症状者50例（9 .2%），其中右下腹痛18例（34. %），上腹痛9例（11.3%），全腹痛2例（3.8%），下腹痛10例（19.2%），脐周痛11例（21.2%），典型的转移性右下腹疼痛仅12例（23.1%），雅腹痛2例（3.8%）。伴肛门停止排气、排便5例（9. %），恶心、呕吐18例（34. %），发热11例（21.2%）。右下腹压痛13例（25.0%），右下腹包块9例（11.3%），腹膜刺激征1 例（30.8%）。查血常规血白细胞总数10×109/L以下29例（55.8%），10～20×109/L23例（44.2%）。胸、腹X线片检查48例（92.3%），均排除右下肺炎和膈下游离气体，B超检查41例（90.3%）均排除右侧输尿管结石，显示阑尾病变44例（93. %）。病理改变，急性单纯性阑尾炎9例（11.3%），急性化脓性阑尾炎20例（38.5%），坏疽性阑尾1例（13.5%），阑尾穿孔10例（19.2%），阑尾周围脓肿4例（1.1%）。伴随疾病38例（13.1%），其中高血压22例（42.3%），糖尿病 例（11.5%），冠心病1例（13.5%），脑梗死2例（3.8%），慢性支气管炎5例（9. %）。
1.2方法
52例均手术治疗，麻醉方式选择局麻或连续硬膜外麻醉，手术切口根据病情而定，采用麦氏切口、“阿是口”、剖腹探查口，手术方式根据病情选择单纯阑尾切除术、阑尾切除加腹腔引流术、阑尾周围脓肿切开引流术。手术治疗同时积极抗炎，纠正水电失衡，营养支持以及伴随疾病和并发症的治疗。
2.结果
麻醉方式选择局麻19例（3 .5%）、连续硬膜外麻醉33例（ 3.5%），手术切口选择麦氏切口33例（ 3.5%）、“阿是口”10例（19.2%）、剖腹探查口9例（11.3%）。手术方式采用单纯阑尾切除术9例（11.3%）、阚尾切除并腹腔引流术39例（15.0%）、阑尾周围脓肿切开引流术4例（1.1%）。治愈51例（98.1%），病情恶化转院或自动出院失访1例（1.9%）。术后出现并发症9例（11.3%），其中切口感染4例（1.1%），肠粘连2例（3.8%），肺部感染2例（3.8%），泌尿系感染1例（1.9%）。
3.讨论
老年急性阑尾炎患者临床症状体征常隐匿、多样、不典型，极易误诊。本组具有典型症状体征者不多，以腹痛为首发症状者50例（9 .2%），而右下腹痛者18例（34. %），其他部位腹痛者32例（ 1. %），雅腹痛2例（3.8%），有典型转移性右下腹痛仅12例（23.1%），另外，由于老年人疼觉迟钝，腹部脂肪多，腹肌萎缩，腹部压痛体征不典型，程度较轻，定位模糊，但与实际病理改变不平行。同时，老年人对炎症的应激反应也较年轻人迟钝，全身反应较少，发热不明显，甚至不发热，白细胞总数升高及核左移也不明显，本组发热11例（21.2%），白细胞总数升高23例（44.2%）。
老年急性阑尾炎伴随疾病较多，本组有38例（13.1%），以高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、慢性支气管炎等常见。使病情更趋复杂、严重，增加了诊断和治疗的难度。
老年急性阑尾炎阑尾穿孔率较高，本组有10例（19.2%）。老年患者免疫力低下，抗感染能力差，且老年人血管、淋巴管多有退化改变，并伴阑尾动脉硬化，同时老年人阑尾黏膜变薄及纤维化，大网膜包裹局限病灶的能力降低，炎症进展迅速，易导致阑尾缺血、化脓、坏疽、穿孔。
综合以上临床特点，在诊断老年急性阑尾炎时，应充分了解其症状体征的不典型性，与病理改变的不平行性，伴随疾病的复杂性，炎症进展迅速、极易化脓穿孔的严重性，询问病史和体格检查时应耐心、细致、全面，借助必要的辅助检查综合判断、协助诊断。如腹部B超，有文献报道B超检查快捷、雅创，准确率达8 .4%[3]，本组高达93. %；个别诊断困难者应考虑做胸腹片检查，以排除肠梗阻、胃穿孔等；如已出现弥漫性腹膜炎症状体征，可考虑腹穿抽液借以明确诊断[4]。
老年急性阑尾炎一旦诊断明确，应及时手术治疗，不应把高龄和伴随疾病视为手术禁忌证。从本组病例可知，即使老年人合并伴随疾病，但处理得当，并未对手术造成影响。麻醉方式主张以局麻为主，以利减少手术及麻醉对患者的影响，减少术后并发症。根据病情选择单纯阑尾切除术、阑尾切除加腹腔引流术、阑尾周围脓肿切开引流术。手术应力求简单，并尽量缩短手术时间。手术操作细致，切开腹膜后立即吸尽渗液，利用腹膜外翻保护切口，减少切口感染；手法要轻柔，减少组织挫伤；缝合腹膜时切忌针距太密，影响血运；腹腔感染严重，腹腔脓液较多时，可用甲硝唑、生理盐水冲洗术野，严重者放置硅胶管引流[5]；在不遗漏病灶的前提下，避免不必要的探查和过多的腹腔清理，提高手术治愈率。本组治愈率在98.1%，1例因为高龄、基础疾病复杂，全身情况差导致感染严重，恢复不理想而转院失访。
在手术同时要积极治疗伴随疾病。如糖尿病用胰岛素控制血糖在8μmol/L以下；高血压血压控制在150/90mmHg以下；改善心脏功能和冠状动脉血供；保持呼吸道通畅，防治肺部感染；纠正水、电解质紊乱；加强支持治疗，改善营养状况等。要特别注意术后并发症的预防和处理，如切口感染、裂开、肺部感染、肠粘连等。有文献报道阑尾炎术后切口感染的发生率为10％~30％［ ］，本组术后出现并发症9例（11.3%），其中切口感染4例（1.1%）。
总之，老年老年急性阑尾炎患者临床症状体征不典型，极易误诊和延搁手术治疗时机；同时老年急性阑尾炎病情进展迅速，易导致化脓、坏疽、穿孔，甚至引发感染性休克，DIC，脏器功能衰竭等，严重威胁生命安全和身体健康。临床医师应掌握老年急性阑尾炎的临床特点，把握手术时机，及时诊断，及时治疗，密切观察，以提高老年急性阑尾炎临床治愈率，减少并发症。
参考文献：
[1]王德炳，等.译著.克氏外科学[M].北京：北京人民出版社，2008：1212-l232.
[2]岑斌，黄胜英，赵小红，等.老年急性阑尾炎1 5例临床分析[J].国际医药卫生导报，2005，11（14）：12-13.
[3]万培娟.急性阑尾炎的超声诊断［J］.局解手术学杂志，2005，14（3）：203-204.
[4]黄成宽.老年急性阑尾炎50例分析［J］.中国误诊学杂志，2001，28（1）： 812- 813.
[5]彭文仪.阑尾炎术中预防切口感染的体会[N].基层医学论坛。2001-1l（11）A版：1008.
[ ]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，199 .
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发表于 2020-6-26 04:36:57
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