输尿管镜气压弹道碎石３８例围手术期护理

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气压弹道碎石技术是20世纪90年代中期应用于临床的泌尿外科腔内微创碎石新技术。其原理是将压缩空气驱动碎石机手柄内的子弹体，脉冲撞击碎石探杆，达到粉碎结石效应，而软组织易变形，气压能转换传递过程中不产生电能，很小产生热能，不会出现泌尿系粘膜热损伤，冲击碎石前后振幅少于2mm，故仅对粘膜产生轻微而短暂的损伤，无长期影响。与其他腔内碎石如超声波碎石，液电碎石，激光碎石比较，具有碎石效果确切可靠，损伤轻微，碎石时间短，操作简单，安全，效率高，恢复快，经济耐用等优点，为泌尿外科患者提供了一个全新的选择和治疗方案。2008年12月至2009年8月，我科对38例输尿管结石患者进行经输尿管镜气压弹道碎石治疗，疗效满意，现总结护理经验如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　本组男25例，女13例；年龄19―1 岁；双侧12例，单侧2 例；结石位于上段12例，中段11段，下段15例；伴肾积水者22例，均伴有不同程度的输尿管扩张和不同程度的频繁呕吐及剧烈腰痛。其中肾功能改变(显影欠佳者)8例。结石大小0.5cm×0.5cm～15cm×20cm。在硬膜外麻醉下行经输尿管镜气压弹道碎石术，较大结石碎片用套石篮取出，较小碎石屑随尿液自行排除，术后常规置气囊导尿管，18例置双J管。经复查B超及腹部平片，全部病例结石均顺利排出，30天内排石成功率100％。
　　
　　2　护理
　　
　　2.1术前护理
　　(1)遵医嘱予解痉，止痛等对症治疗，观察患者排尿情况及尿液的量，颜色，性质，有无尿频，尿急，尿痛等症状。
　　(2)消除患者思想顾虑：多数患者对新技术持怀疑，观望态度，需做好解释，帮助患者选择手术方案，请医生向患者详细介绍手术方案，确保患者知情，使患者了解气压弹道碎石术是目前比较理想的治疗泌尿系结石的方法，讲解手术治疗的安全、与其他方法的区别及优越性，增强患者的自信心，更好地配合术中操作。
　　(3)完善相关检查及术前准备：了解重要器官功能，掌握手术指征，做好肠道清洁，常规口服20％甘露醇加温开水500ml或10％肥皂水清洁灌肠。待患者排空后常规行腹平片，静脉肾盂造影检查，明确结石部位，结石造成梗阻的程度，结石以上引起积水程度及肾脏功状况等。
　　(4)做好术前患者的心理护理：心理指导应建立良好护患关系，宣教护士应为具备良好的心态及崇高的职业道德，全面掌握相关知识的资深护士，根据不同文化程度和理解接受能为，以及不同心理特征进行术前宣教，向患者讲解本病的知识，手术的目的及注意事项，讲解输尿管镜气压弹道碎石的情况，如；经济，创伤小，无须开刀手术，无疤痕，住院时间短等优点。同时介绍同类手术患者现身说法，谈手术体会，过程，效果，消除患者的顾虑，使其在愉快的心情下接受手术治疗。
　　(5)术前应交待饮食，必要时术前晚可口服镇静药，以减轻精神紧张，消除不安情绪，术晨应禁食。术前30分钟摄术前定位X线片。
　　2.2术后护理
　　(1)手术一般采取硬膜外麻醉，常规留置三腔气囊导尿管。术后去枕平卧 小时，密切观察患者生命体征并记录，严密观察尿液的量，颜色，性状。如无不适，可活动自如。
　　(2)管道护理：留置尿管一般3―5天，嘱其尿袋不可高于膀胱，每日用生理盐水2500ml加庆大霉素8万U冲洗膀胱2次，尿道外口每日用0.3％碘伏溶液棉球清洁2次。每日更换尿袋。保持尿管固定通畅，防止扭曲、受阻，如有血丝或血块应及时冲洗抽出。拔除尿管第一次自行排尿时，由于导尿和排石损伤尿道粘膜，可能会有尿痛，血尿和尿液混有陈旧性血块等情况，应告诉患者这属于正常现象，随后症状会缓解。嘱多饮水，清淡饮食。必要时增加输液量，通过多排尿达到内冲洗的目的。
　　(3)术后常见并发症的观察及护理：①腰部酸、胀、痛，此为术中加压注液或留置双J管所致。嘱患者卧床休息，疼痛难忍者可给予止痛剂，常规使用激素、抗生素，以减轻输尿管水肿及预防尿道热。②血尿几乎全部患者都有不同程度血尿，除与手术创伤有关，术后碎石排出损伤输尿管粘膜亦是主要原因。正常情况下尿液最初为淡红色，2―3天内自行消失，不需作特殊处理。如尿液突然变红，混浊等异常现象时应及时与医生联系。
　　
　　3　出院指导
　　
　　因泌尿系结石复发率高，所以预防复发至关重要。在患者出院前需告知以下内容。
　　3.1置双管患者，若无不适，15―30天回院拔管。
　　3.2养成良好的生活习惯：每天进行适当的锻炼，如跑步，跳绳，上下台阶。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。
　　3.3指导饮水多饮水要养成睡前、清晨起床后饮水的习惯，每日饮水量不得少2500mL，可以有效地稀释尿液中的成石物质，以防尿液过度浓缩。同时避免饮用大量咖啡、浓茶或烈酒。
　　3.4饮食护理：指导进食提倡摄入混合食物，适量食用柑橘类水果，增加尿中柠檬酸钾的含量。患者如无明确的高钙尿症，一般不必忌牛奶、豆类等含钙食物。根据结石成分调节饮食结构：①草酸钙结石：交代患者忌食菠菜、甜萝卜、茶、巧克力、各种干果、草莓等。②尿酸结石：需忌食动物内脏和酒类。限食肉、鱼类，每日不超过100克。少食花菜、蘑菇。碱化尿液。③磷酸镁铵和碳酸钙混合结石：可服适量食醋，酸化尿液，同时预防尿路感染。④磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等例。所有结石患者均要补充富含维生素的蔬菜和西瓜、冬瓜、梨、鲜藕等。
　　3.5解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织，预防骨脱钙。
　　3. 治疗后定期行尿液化验、X线或B型超声检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。
　　
　　4　体会
　　
　　我科38例经输尿管镜气压弹道碎石患者，都已康复出院。无一例发生输尿管粘膜剥脱、穿孔，发热并发症。我们认为做好术前心理护理和术后观察护理及有效的出院指导，设立联系登记本，定时电话随访。更能体现该项技术的优点及促进发展。            
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