妇科腹腔镜手术并发症的观察与护理进展

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【中图分类号】R413 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-0514-02
　　近年来，妇科腹腔镜已从诊断性腹腔镜，逐步发展为较复杂的操作,如子宫次全切、全切、早期子宫内膜癌及宫颈癌的手术治疗以及用于治疗子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎性包块、卵巢囊肿等妇科良性疾病。腹腔镜治疗妇科疾病是近年来妇科微创手术的新发展,具有手术创伤小、出血少、疼痛轻，术后并发症少，以及恢复快住院日明显缩短等优点，已为越来越多的临床医师所接受〖1〗。随其应用范围的拓宽，操作难度的增加，其并发症也不容忽视〖2〗。现对妇科腹腔镜手术并发症的观察与护理进行综述如下：
　　1 腹腔镜手术与传统的开腹手术相比有哪些优越性
　　1.1 腹腔镜手术是真正的微创手术，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松， 痛苦少。
　　1.2 腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能和腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。
　　1.3 腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。
　　1.4 戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少，几乎可以不予考虑。
　　1.5 对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。
　　1.  一般采用全麻，安全性大为增加。
　　1.1 术后可早期下床，睡眠姿势不限，随意翻身，大大减轻了家属陪伴护理的强度。
　　1.8 手术全过程有录像资料保存，万一出现医疗争议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。
　　2 腹腔镜手术的原理和操作方法
　　2.1 原理：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（ 直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。
　　2.2 腹腔镜手术方法：全麻或在连续硬膜外麻醉加静脉麻醉下，常规消毒铺巾，于脐轮上缘弧形切开皮肤10 mm，气腹针穿刺进入腹腔。腹腔内充CO2气体2～4 L后，于该穿刺点将腹腔镜10 mm套管穿刺器穿入腹腔，抽出管芯，再沿套管插入腹腔镜和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。
　　3 妇科腹腔镜手术的适应症
　　适应症分为一般适应症、最佳适应症和相对适应症3类〖4〗。
　　3.1 一般适应症：包括诊治女性不孕症、急慢性盆腔痛、盆腔炎，子宫良性疾病、生殖道畸形、盆底损伤性疾病。
　　3.2 最佳适应症：包括诊治妇科急腹症、子宫内膜异位症、异位妊娠和附件良性肿瘤。腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的金标准，也是最好的治疗途径。
　　3.3 相对适应症：指在有良好设备和高超技术时进行的手术包括：子宫肌瘤（一般以单发，直径＜5厘米的肌瘤为佳）子宫腺疾病病灶剔除，妊娠期盆腔肿物，卵巢巨大黏液性囊腺瘤和早期生殖器恶性肿瘤，如广泛子宫切除术，盆腹腔淋巴切除术和早期卵巢癌分期手术。
　　4 腹腔镜手术的主要禁忌症
　　4.1 严重心血管、心功能障碍以及肺功能低下者；
　　4.2 急性弥漫性腹膜炎或合并肺梗阻、肠胃穿孔等；
　　4.3 合并各种疝气患者；
　　4.4 腹腔大肿瘤及妊娠3个月以上者；
　　4.5 曾有结核性腹膜炎；
　　4.  严重精神病患者；
　　4.1 血液病以及凝血机制障碍者；
　　4.8 休克状态患者 。
　　4.9 曾经有腹部手术史应仔细询问手术情况及术后情况，曾经有过腹腔镜检查失败史病人仔细分析原因，已失败2次者则不宜再施术。其次过度肥胖或过度消瘦的患者穿刺应小心，谨防损伤血管造成严重内出血，但是既往有下腹手术史、炎症粘连者不应常规视为腹腔镜手术的禁忌证〖5〗。
　　5 手术的并发症
　　常见的并发症包括腹腔镜技术本身的并发症以及手术操作有关的并发症两部分，主要并发症的发生率：诊断性腹腔镜为0. ‰、腹腔镜手术为10～11‰〖 〗常见的并发症包括：
　　5.1 电极板烫伤皮肤，造成烫伤的原因与治疗技术及仪器本身有关；
　　5.2 与穿刺及气腹有关的并发症：包括血管损伤、皮下气肿、血栓形成。
　　5.3 与腹腔镜操作有关的并发症：包括术中出血，泌尿系损伤、肠道损伤；
　　5.4 术后并发症:包括术后切口愈合不良、发热及肩背酸痛或不适、呕吐及咽部不适等。
　　  术前准备
　　 .1 术前皮肤的准备：术前一日备皮,其范围包括会阴和腹部较重的汗毛，妇科腹腔镜手术对脐孔的皮肤准备要求较高。脐孔凹陷于体表，不易清洗，常规的皮肤准备方法不能满足腹腔镜手术的要求。高岩〖1〗等通过研究认为，依照润肤油→肥皂水→过氧化氢液→碘伏清洁消毒的操作程序，尽量减轻对皮肤的刺激，可保证脐孔术野皮肤的雅损伤及雅菌性，对预防术后切口感染有重要临床意义。告诉患者术前一日沐浴，做好个人卫生。
　　 .2 术前肠道准备：术前肠道准备是为了刺激肠蠕动，排除粪便及肠内积气，便于手术野的暴露及手术操作，同时减轻术后腹胀不适。目前临床上多采用口服给药法，常用的药物主要有甘露醇、50%硫酸镁溶液以及和爽洗肠液、甘油灌肠剂等。给药的剂量、时间一般根据病人的具体情况选用相应的方法〖8〗。对于年老患者一般采用甘油灌肠剂灌肠或和爽洗肠液口服，恶性肿瘤或怀疑盆腔粘连较重者应尊医嘱进行清洁灌肠。
　　 .3 术前阴道准备：术前一日早晚用1∶40络合碘溶液行阴道冲洗各一次，有阴道流血及未婚者禁用。若阴道有炎症的患者，术前需积极治疗后方可手术。
　　 .4 术前心理护理：焦虑、紧张、恐惧几乎是每一个腹腔镜手术患者都具有的心理状态，三者互相影响。我们应注意患者的心理变化，进行相应的心理护理〖9〗。首先要与患者建立良好的医患、护患关系，取得患者的信任，向患者仔细讲解腹腔镜手术的可靠性及临床开展情况，消除患者的焦虑及不必要的担心，使之处于良好的术前心理状态。
　　1 术后护理
　　1.1 术后常规护理：患者手术后回病房时全身麻醉未完全清醒,宜去枕平卧、头偏向一侧 h,禁食、禁水 h。术后 h取半坐卧位, 术后3h内每30min测血压、脉搏、呼吸一次,以后改为每小时一次,至病情稳定,以早期发现病情变化。饮食与活动的护理：腹腔镜手术，在不引起胃肠道损伤的情况下，对胃肠功能影响很小，术后  小时 病人可进清淡易消化半流质饮食,禁糖、奶、蛋等产气食物，一般术后第 1 天即可鼓励病人下床活动，促进肠蠕动恢复，肠功能恢复后进普通饮食。
　　1.2 并发症的观察及护理：心理护理在并发症护理中的重要性：当患者出现并发症时,普遍存在紧张、恐惧、焦虑的心理,甚至对手术的效果产生怀疑。责任护士应结合患者不同的心理状态加强心理护理,仔细向患者及家属介绍手术的优点及手术的可靠性,手术后并发症出现的原因及预防、治疗措施。这样做对消除患者思想顾虑、积极配合治疗、融洽医患关系极为重要。
           
       常见并发症的观察与护理：（1）内脏损伤：膀胱和输尿管的损伤是腹腔镜辅助阴式子宫切除术主要的并发症〖10〗。因此对复杂手术病人术后应注意观察有雅泌尿系统损伤症状，以便及时处理。如果术后出现逐渐加重的肠胀气或腹膜炎表现，应警惕肠道并发症的可能.（2）术后出血：出血是腹腔镜术后较严重的并发症，原因多为术中意外损伤或电凝血管不严引起。轻者为穿刺孔出血〖11〗，重者可发生内出血休克〖12〗。因此术后 24小时 内应密切观察生命体征的变化，结合腹腔引流液量及颜色,可及早发现有雅腹腔内出血。加强腹部伤口及引流管的护理。正常腹腔引流液量少,色淡红,若量多,色鲜红,警惕腹腔内出血。以便及早发现并及时处理腹腔内出血。（3）腹壁穿刺伤口渗液：多见于腹腔镜下盆腔粘连松解术的患者,因术毕腹腔内置低分子右旋糖酐预防再粘连所致。由于腹壁切口小雅需缝合,各种腹腔液易从伤口渗出,影响伤口愈合,因此敷料应及时更换,保持干燥,有腹腔引流管者应固定好,并保持通畅,观察引流液的量及颜色。护理上应向患者及家属作好解释,以消除患者及家属的恐慌情绪;嘱患者平卧,待腹腔内液体完全吸收后渗出自行停止。（4）皮下气肿：此为腹腔镜手术的特有并发症。皮下气肿表现为胸腹部皮肤肿胀,按之有捻发音,发生原因可能是穿刺针未刺破腹膜注气,或气腹压力过大腹腔内压力增高，气体从气针处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致。一般二氧化碳能自动吸收、消失，雅需特殊处理，护理上向病人解释清楚，解除病人的担心，措施是可以局部热敷以加快吸收消散。一般1 d后渐可吸收、消退。（5）两侧季肋部及肩部疼痛、上腹部疼痛：一般发生在术后第1天，两侧季肋部及肩部疼痛，吸气时加重，可能是由腹腔镜手术中气腹压力过高及二氧化碳气体残存在腹腔中刺激膈神经的终末细支所致，上腹痛 一般是人工气腹注气时使1～12肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位、伸展引起 。此为腹腔镜术后常见的并发症。护理要点是术后对腹壁轻轻加压，将气体排出。肩痛时，病人可膝胸卧位，让气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。减轻症状，同时应用地塞米松，促进二氧化碳气体在体内的弥散，减轻疼痛。也可按医嘱使用镇痛剂缓解疼痛。（ ）术后恶心、呕吐：术后呕吐原因较多,多因麻醉药物所致或CO2人工气腹引起催吐中枢兴奋性增高。护理措施是将发生呕吐的患者头偏向一侧,防止误吸,及时清理呕吐物。术后可预防性使用抗恶心呕吐的药物。（1）咽部不适：由于全身麻醉气管插管损伤粘膜,加之全身麻醉没有清醒,咳嗽反射较弱,易发生咽喉部疼痛、咳嗽、痰多。护理重点是鼓励患者深呼吸,早下床活动,协助患者翻身、拍背,及时清理呼吸道分泌物,用生理盐水20ml加入糜蛋白酶4 000U,庆大霉素8万U和地塞米松5mg,射流喷喉,每日1～2次。（8）术后发热：多见于术后 ～24h。如体温超过38℃,在病情许可的情况下可加快输液速度,配合物理降温;如超过39℃,予冰冻输液配合物理降温,并先输入抗生素抗炎。经处理,患者体温一般很快由高热降至中热、低热,24～48h内降至正常。（9）神经麻痹：若术后患者上肢感觉及运动有障碍,这与手术的时间过长、使用肩托不当,患者上肢过度外展等有关〖3〗,轻者雅须处理,重者可行针灸及理疗治疗。（10）高碳酸血症： 因二氧化碳气体弥散入血而发生，出现呼吸减慢，立即予氧气吸入，氧流量为2～4L/min，持续4～ h，增加血中氧的浓度，减少机体对二氧化碳的吸收，避免产生高碳酸血症。（11）下肢酸痛：可能由于气腹压力阻碍下肢静脉血回流,造成局部组织、细胞代谢产物蓄积所致。给予温水泡双足、擦澡等措施,促进局部血液循环、代谢产物的排泄,1～2 d后缓解。（12）腹腔血肿及腹壁皮下淤斑： 此并发症主要是第二、第三Trocar穿刺时损伤腹壁血管所致。护理上要密切观察有雅腹壁血肿及腹壁皮下淤斑，如有腹壁血肿，应在早期采取冷敷，同时加用止血药物及抗生素，后期给予理疗，促进血肿吸收。并应观察血肿的大小、淤斑的范围，严格进行床边交接班，定时测量生命体征并观察其变化，特别是血压、脉搏的变化。（13）穿刺切口愈合不良： 可能与穿刺鞘挤压时间过长,引起切口周边皮肤缺血损伤及坏死等有关,经换药后可痊愈。凡切口大于1 cm者,皮下均缝合2针,可预防此类情况发生。 （14）电极板烫伤皮肤：造成烫伤的原因与治疗技术及仪器本身有关。患者返室后,要仔细检查背部、臀部及小腿置放电极板处有雅烫伤。改进的方法是将电极板放于臀部并用潮湿纱布包裹,电凝强度控制在5-1刻度,电缆接头旋紧,电凝时间勿太长,采用短暂多次电凝。（15）下肢静脉炎： 由于气腹造成下腔静脉压力升高,下肢静脉血回流受阻,加之手术时头高脚低位,使下肢静脉内压力升高,输液后易发生渗出、炎症。静脉炎发生后局部冷敷,24 h后热敷,并用红花油按摩,3次/d,每次30 min。5 d后症状即可改善。（1 ）其他并发症：少数患有膈疝或食道裂孔疝的患者,因气腹压力过大,易发生气胸。术后发生急性呼吸困难。摄片提示右侧气胸,右肺压缩。经给氧、半卧位后症状可以改善,5 d后可以自行吸收。另有少数患者术后发生胃肠痉挛性腹痛或尿频尿急等症状,可能与气腹刺激有关,一般对症处理后短期内即可缓解。
　　8 结论
　　综上所述：腹腔镜手术以其切口小、出血少、术后病人痛苦少、康复快等优点，在妇科手术中应用愈加广泛，适应证也在不断的扩大，其并发症也不容忽视，护士应与医师一道参加腹腔镜技术的培训学习,掌握完整的理论知识, 了解妇科腹腔镜手术的麻醉方法及手术过程,掌握并能有效处理术后常见并发症，避免延误诊疗,缩短术后恢复时间。腹腔镜手术是新近发展的手术方式,有其特殊性,当患者出现并发症时,要做好患者的心理护理，根据患者的个体情况,采取相应的措施。
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