综合治疗创伤及手术后胃肠道动力障碍30例分析

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　　【摘要】：目的：总结创伤及手术后患者胃肠道动力障碍的处理方法。方法：30例创伤及手术后患者出现肛门停止排便排气、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、呼吸困难等症状后，应用综合疗法，包括持续胃肠减压，灌肠，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡及营养支持，肌注新斯的明或口服溴吡斯的明等。结果：经治疗30例患者均于1～3d内肛门排气排便，腹胀缓解，食欲增加，呼吸困难明显改善。结论：创伤及术后患者由于长期卧床，胃肠道水肿、疼痛和厌食，水电解质紊乱、酸碱失衡等容易引起胃肠道动力障碍，如处理不当或不及时则后果严重，采用综合疗法效果佳。
【关键词】：创伤；烧伤；胃肠道动力障碍；溴吡斯的明；新斯的明
　　中图分类号：R 19;R514.4　文献标识码：A　文章编号：1008-2409(2011)03-0211-03
　　
　　创伤及手术后患者偶尔会出现腹胀、腹痛、食欲差、肛门停止排便排气、肠呜音消失、呼吸困难等，同时可能会伴有低蛋白血症，水电解质紊乱、酸碱失衡，如果处理不当或不及时则会导致手术失败甚至死亡。笔者总结2009年1月至2011年1月30例创伤及手术后出现胃肠道动力障碍的患者，采用综合疗法治疗，患者腹痛减轻，腹胀缓解，肛门排便排气，食欲增加，呼吸困难缓解。现报告如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般资料
　　我科自2009年1月至2011年1月救治的30例创伤患者，参照《现代急腹症学》。本组所有病例均需要鉴别有雅机械性肠梗阻，仔细进行腹部听诊肠呜音有雅亢进、气过水声等，腹部平片检查有雅气液平面以排除机械性肠梗阻，排除尿路梗阻、支气管哮喘及心脏疾病患者。
　　本组所纳入病例中，重度烧伤患者1 例(人院后3～1d内出现胃肠道动力障碍，尚未手术)，创伤术后患者14例(包括左髋关节置换术后1例，车祸伤术后5例，重度烧伤患者清创植皮术后 例，左胫骨骨髓炎并骨缺损跟骨持续牵引1例，双下肢毁损伤截肢术后1例)。其中男20例，女10例；年龄18～18岁，平均年龄32岁。
　　1 例重度烧伤患者在入院后约3～1d内出现腹胀、腹痛、食欲差、恶心、呕吐、呼吸困难，肛门停止排便排气，肠鸣音弱且少，腹部膨隆，按压如皮球感；14例手术后出现胃肠道动力障碍患者中， 例为急诊手术，8例为择期手术，术前均有肛门排气排便，术后第2～3天诉腹胀、腹痛、食欲差、恶心、呕吐、肛门停止排便排气，肠鸣音弱且少，腹部膨隆，立位腹部平片示：普通肠管积气扩张，并有大小不等的气液平面。以上30例患者查血常规、肝肾功能、电解质，均有不同程度电解质失衡，较常见有低钾、低钙、低钠，并常有低蛋白血症和贫血。
　　
　　1.2治疗方法
　　30例患者出现胃肠道动力障碍后，予禁食，禁饮，持续胃肠减压，监测肝肾功能、电解质、血常规、血气分析等，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，输红细胞和血浆纠正贫血及低蛋白血症，开塞露生理盐水灌肠1次／d，肌注新斯的明5mg 1次／8h，予深静脉置管，配置3升袋加强营养。使用抗生素及抗酸药，抗生素可联合用药，同时抗革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌。腹部热敷。出现肛门排便排气后，如果患者有食欲，可予进少量流质饮食，同时停用新斯的明，改用口服溴吡斯的明，症状彻底缓解后3d停药。
　　
　　2结果
　　
　　30例患者均于治疗后1～3d内肛门排稀便并大量排气，其中1例患者排气长达2min，腹胀减轻，腹痛减轻，呼吸困难改善。均雅明显药物不良反应发生。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1创伤及手术后胃肠道动力障碍的机制
　　3.1.1创伤及手术后患者多处于应激状态，由于创伤和手术导致体液丢失，患者有不同程度的休克表现，这种状态下患者全身血液重新分配，胃肠道血流减少。缺血缺氧使胃肠道能量代谢障碍、酸中毒、水电解质紊乱以及由氧自由基、钙超载介导的缺血再灌注损伤可引起肠神经元变性坏死，使消化道的神经支配作用出现异常；而肥大细胞释放的有关炎症介质可激活肠神经元上的蛋白酶激活受体2，直接导致肠动力调节出现紊乱。
　　3.1.2应邀状态时胃肠道粘膜坏死、脱落，形成应激性溃疡，肠腔内大量的革兰氏阴性杆菌穿过肠道上皮细胞屏障，移行至腹腔内肠系膜淋巴结、血液和其他脏器形成肠源性感染。革兰氏阴性杆菌产生的内毒素也是造成胃肠动力障碍的原因。
　　3.1.3创伤和术后患者出现胃肠道动力障碍后由于机体功能失调，常出现电解质紊乱、低蛋白血症等，特别是低钾时胃肠道平滑肌细胞兴奋性减低，肠蠕动减慢，力量减弱，更加重胃肠道动力障碍，形成恶性循环。
　　3.1.4胃肠道动力障碍后经吞咽到胃肠道的气体，消化道分泌产生的消化液以及进食的食物不能有效地吸收或排出，积聚于胃肠道，更加重了腹胀、腹痛。
　　3.1.5创伤及手术后患者由于体液丢失，进食没有完全恢复，机体能量消耗较大等原因多出现低蛋白血症，低蛋白血症时体液会从血管渗出并积聚于腹腔，进一步加重腹胀。
　　3.1. 创伤和术后患者伤口的疼痛以及患者的精神紧张等导致交感神经兴奋，从而抑制胃肠道平滑肌的收缩。这也是胃肠道动力障碍的原因。
　　
　　3.2对于创伤及手术后患者出现胃肠道动力障碍的治疗
　　3.2.1禁食、禁饮并持续胃肠减压，一方面可以阻止气体及液体经口进入胃肠道，另一方面可以将胃肠道的部分气体及内容物吸出。同时对于应激性溃疡引起的胃出血，可以在持续胃肠减压时得到及时发现，并早期治疗。
　　3.2.2胃肠道是一个细菌库，在应激状态时，胃肠上皮屏障功能遭到破坏，局部血流分布减少，抵抗力减弱，引起内源性感染的可能性增加；胃肠道内有较多的革兰氏阴性杆菌，给予抗革兰氏阴性杆菌抗生素治疗可以在很大程度上减少并控制内源性感染。
　　3.2.3胃肠道动力障碍的直接原因是胃肠道蠕动减慢或停止，灌肠可以刺激直肠，产生排便反射，促进肠蠕动。
　　3.2.4胃肠道动力障碍时给予新斯的明肌注或溴吡斯的明口服。新斯的明和溴吡斯的明是抗胆碱酯酶药，与胆碱酯酶结合使之失去活性，不能水解乙酰胆碱，结果胆碱能神经元突触间隙中乙酰胆碱浓度升高，表现出M-及N-样作用。胃肠道平滑肌分布M受体，M受体兴奋平滑肌表现为收缩，因此能增强肠蠕动，促进肛门排气排便啪。因此，上述两种药物对恢复胃肠蠕动，降低腹腔压力具有积极作用。溴吡斯的明作用时间较新斯的明艮，且胃肠道不良反应较轻，患者能进食时给予溴吡斯的明口服既能巩固疗效，减轻患者痛苦，减少不良反应，又容易被患者接受。
　　然而，不是所有出现腹胀、腹痛、呼吸困难、肛门停止排便排气的患者都可以使用抗胆碱酯酶药，我们在临床应用抗胆碱酯酶药时要排除机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘患者，对于患有心脏疾病的患者也应该慎重。
　　3.2.5创伤和术后患者处于应激状态，容易出现应激性溃疡，胃酸的分泌能够促进并加重应激性溃疡的发生，应用抗酸药物可以减少胃酸分泌，预防并治疗应激性溃疡。
　　3.2. 创伤和术后患者出现胃肠道动力障碍后由于体液丢失，厌食，能量消耗大以及排泄功能失调等，会出现水电解质紊乱、酸碱失衡、低蛋白血症等，如果这些不被纠正将加重胃肠道动力障碍，形成恶性循环。所以一定要监测电解质，肝肾功能，血常规、血气分析等指标，并及时纠正补充。
　　创伤及手术后患者出现胃肠动力障碍在临床中偶尔会见到，我科采用持续胃肠道减压，新斯的明或溴吡斯的明灌肠，预防感染，抗酸等方法联合治疗，操作简单，疗效较好。
　　
　　参考文献：
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　　[责任编辑：　高莉丽　　英文编辑：　郑明慈]            
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