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【中图分类号】R 14 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0410－01
【摘要】腰硬联合麻醉，它具有镇痛完全、起效迅速、肌松充分、可延长麻醉时间等独特优点［1］，在基层医院应用于下腹部以下的手术比较普遍，腰麻后头痛(postdural puncture headache PDPH)及腰麻后腰背痛是常见的并发症，及时正确治疗预后良好，严重并发症虽然发生率低，但，一旦发生给患者带来极大的痛苦甚至危及生命安全， 在临床实践中最大限度地减少穿刺对机体的损伤及和防范并发症发生，是麻醉医师的追求。现就一例腰硬联合麻并马尾神经损伤发生情况报告如下。
一 临床资料
***，女，35岁，足月妊娠，正常行走入院，因头盆不称，拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，取左侧卧位，腰椎2、3棘突间正中入法硬膜外腔穿剌，硬膜外针针面向头，穿剌层次感明显，回抽雅血及脑脊液，注空气雅阻力，从硬外针内置入配套的腰穿针，回抽有清的脑脊液流出，注入0.15％布比卡因1.5ml+10％葡萄糖1 ml混合液，向头方置入硬外导管4cm，固定导管后平卧，测麻醉平面达胸8平面，操作过程中患者雅明显触电及剧痛感，手术经过顺利，麻醉效果满意，接硬外持续镇痛，平稳回病房。术后第一天诉：双下肢麻木并乏力，查：生命征正常，双下肢皮肤痛觉稍迟钝，肌力3-4级，右侧比左侧稍差。以为是术后镇痛液引起，末作何处理，术后第二天左下肢恢复正常，右下肢症状雅明显好转，拨除硬外管终止术后镇痛，术后第三天右下肢症状雅好转，给理疗和神经营养药并嘱适当功能训练，出院后20天上述症状未见好转，上下坡行走困难而复诊，查右股四头肌较左侧松驰，肌力及皮肤感觉与出院时比较雅恢复，送上级医院就诊，诊断马尾神经损伤，治疗几个后肌力恢复达4级，股四头肌明显痿缩。
二 讨论
1 常见的并发症
1.1 腰麻后头痛(Postdural Puncture headache,PDPH)是腰麻后常见的并发症，其确切机制尚未阐明，研究表明PDPH原因最可能是低颅压性头痛，他们认为有两种引起，PDPH基本的理论机制反射性脑膜血管舒张和直立位牵拉疼痛敏感性颅内结构，上颈神经(C1 C2 C3)的牵拉导致头颈部疼痛第5对颅神经(三叉神经)受牵拉会引起额部头痛而枕部的疼痛是第9、10对颅神经受牵拉所致［3］，PDPH的发生与穿刺针的类型和型号有关，斜面式穿刺针较同型号的笔尖式穿刺针发生PDPH几率高，穿刺针型号越大，头痛的发生率越高［2-3］。
1.2 腰麻后腰痛，1951年谢荣就指出穿刺后背痛的存在［4］。原因可能是硬膜外操作对棘上、 棘间韧带甚至棘突骨膜损伤，为减少此类并发症，穿刺时采取针斜面与棘上、 棘间韧带纵切面进针，减少切割性损伤，或侧入路避免对棘韧带损伤，提高1次穿刺成功率，避免反复穿刺造成椎体棘突骨性创伤。术后缩短镇痛泵留置时间，一旦出现穿刺部位疼痛应及时采取理疗、 痛点封闭等治疗。
1.3 阻滞平面异常广泛，CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：(1)局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；(2)硬膜外腔负压消失，局麻药在脑脊液中扩散；(3)硬膜外腔注入局麻药液，挤压硬脊膜,腰骶部蛛网膜下腔压力增加，局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3～4个节段；(4)脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高；(5)局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；( )为补救腰麻平面不足,经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。
2 严重并发症
2.1 导管误入血管，硬膜外腔血管丰富 血管壁薄是导管误入静脉的解剖学基础，特别是腹腔巨大仲物及妊娠晚期子宫压迫下腔静脉和髂静脉，使下肢和盆腔静脉回流受阻，静脉压升高，致椎内静脉丛扩张，导管就容易误入血管，局麻药直接注入血管而没有进入硬膜外腔，故只引起中毒反应而雅麻醉作用。
2.2 全脊麻，硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因。 因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。
2.3 脊髓神经损伤，术后出现截瘫或不完全瘫、 神经根痛等症状的原因。(1)硬外针、腰麻针的穿剌过程和硬膜外导管的置入过程可能损伤脊髓神经。(2)椎管内硬膜外血肿压迫，如果在8小时内不进行外科处理，脊髓功能很难恢复［5］。(3)局部麻醉药对神经的损伤，其损伤程度呈浓度依赖性，浓度越高，损害程度越重,首先是雅髓鞘的感觉神经纤维,直至运动神经的永久性损伤［ ］。
三 总结
腰-硬联合麻醉汲取了腰麻和硬膜麻醉的共同优点的同时，也还遗传各自原有的并发症，只有充分认识和积极的防范措施，才能降低并发症的发生率。本例并发症虽然不能明确受损机理，但，腰-硬联合麻醉导致并发症是肯定的，当前使用的针内针腰硬联合穿剌针，发现腰穿针比硬外针长约1.5cm，在硬外针尖触顶着硬外膜，两针柄完全吻合时，腰穿针侵入珠网膜下腔长度大于1cm，可能给马尾神经损伤机率增加，本人认为当腰穿针剌入有突硬感并顺利抽出脑脊液时即停止推进，对降低马尾神经损伤发生机率有积极意义。
参考文献
［1］ 姚菊，沈施仁，罗锡珍。不同麻醉方法对围手术期患者40例凝血功能的影响［J］。南通大学学报：医学版，2010，30(4)：288-289。
［2］ Turnbull DK,Shepherd DB. Post-dural puncture headache:pathogenesis, prevention and treatment［J］. Br J Anaesth,2003, 91(5):118-129.
［3］ Ghaleb A. Postdural puncture headache［J］. Anesthesiol ResPract, 2010, 2010:1029 1-102912.
［4］ 刘俊杰 ，赵俊。现代麻醉学［M］。北京：人民卫生出版社，1981： 01- 01。
［5］ 朱斌,叶铁虎,华宝来.抗凝药物和抗血小板药物与硬膜外麻醉［J］.中华麻醉杂志, 200 , 2 (3) : 285- 281 .
［ ］ 修培宏,高尔.蛛网膜下腔续飞麻醉致脊髓和脊神经毒性的影响因素［J］.医学综述,2005,11(8):148-150.
作者单位：51 151 广东省博罗县杨村中心卫生院麻醉科
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发表于 2020-6-27 16:09:09
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