无张力疝修补术与传统术式治疗腹股沟疝的临床对比研究

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【中图分类号】R 5 .2+1【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-（2011)09-004 -03
　　【摘要】目的：研究比较无张力疝修补术及传统术式治疗成人腹股沟疝的临床疗效。方法：对我院2003 ～2009年收治的  9例腹股沟疝修补术患者，分为平片疝修补组198例，疝环充填式疝修补组208例，传统法疝修补组2 3例，且对3种术式的手术时间、术后复发率及并发症进行比较。结果： 平片组和网塞组在手术时间、术后早期疼痛、导尿率、并发症及复发率等方面均较低，无明显差异；但在无张力组止痛药物应用率和术后早期下床活动时间明显低于传统组（P＜0.01），结论：疝环充填式与平片无张力疝修补术的总体疗效相近，无张力疝修补术能明显降低术后复发率，有并发症少、简单、痛苦少及恢复快等优点，适合各种腹股沟疝的修补。
　　【关键词】腹部疝；腹股沟疝；无张力；传统腹股沟疝修补术；充填式疝修补术；平片疝修补术；网塞
　　 Tension-free Hernia repair Technique in theTreatment and Mass Spinning Clinical Comparative Sudy of Inguinal Hernia
　　 Chen Xian， Xu Guowu
　　【Abstract】Objective： To compare tension-free hernia repair and the traditional surgical treatment of adult inguinal hernia therapy. Methods： From 2003-2009 The data of   9 cases of inguinal hernia repair were divided into plain film hernia repair group 198 cases， Mesh plug hernia repair group 208 cases， the traditional method hernia repair group， 2 3 cases and on the three kinds of surgical operation time， the recurrence rate and complications were compared. Results ：Plain film group and the mesh plug group operative time， postoperative pain， catheterization rate， complication and recurrence rates were so low， no significant difference； but tension-free group of pain medications in the application rate and lower early postoperative bed time was significantly lower than the traditional group activities (P &lt；0.01)， Conclusion： Mesh plug and the mesh hernia repair is similar to the overall effect， tension-free hernia repair can significantly reduce the recurrence rate， there are fewer complications simple， less painful and more rapid recovery， for a variety of inguinal hernia repair.
　　【Key words】Abdominal hernia； Inguinal hernia； No tension； Traditional inguinal hernia repair；Filling hernia repair；Plain film hernia repair； Network plug
　　
　　人工补片技术的临床应用已有半个世纪。198 年Lichtenstein首先提出了无张力疝修补术（tension-free hernia repair）的概念，其后，Rutkow等认为疝环充填式无张力疝修补术，可用于各种原发性和复发性腹股沟疝，且术后复发率低于1%[1，2]。10余年在美国得到长足发展，被称为疝手术的里程碑[3]。1993年美国巴德公司生产PerFix，用于该项手术。我国于1991年由马颂章等首先开展此项手术。我院于2003～2009年采用无张力修补术治疗腹股沟疝41 例，本研究拟探讨该术式的优越性。
　　1资料与方法
　　1.1 临床资料：  9例均为成年人，术式选择为随机抽样。无张力组40 例，其中平片法无张力修补组198例，男115例，女23例，年龄25～18岁，平均 5.32岁；疝环充填式无张力修补组208例，男191例，女11例，年龄31～91岁，平均 8.21岁；传统疝修补组2 3例（Bassini法215例，Mcvay法31例，Halsted法3例，Ferguson法5例，Shouldice法3例），男232例，女31例，年龄19～81岁，平均 4.19岁。各组腹股沟疝的类型及合并症见表1。年龄之间无显著性差异（P＞0.05）。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 无张力疝修补材料：采用的Marlex Mesh平片和PerFix网塞均为美国Bard公司产品.
　　1.2.2 麻醉方式：采用硬膜外麻醉.
　　1.2.3 术前用药：术前0.5h预防性使用抗生素1次.
　　1.2.4 手术步骤
　　1.2.4.1 传统疝修补术：采用Bassini、Mcvay、Halsted、Ferguson或Shouldice法。
　　1.2.4.2 平片无张力疝修补组：切口长5cm左右，在游离精索和疝囊高位结扎后，将人工网片剪成与腹股沟管后壁缺损一样大小，并覆盖于腹横筋膜前。在相当于内环处，将网片剪一小口，以利于精索通过，平片的耻骨端应越过耻骨结节1～2cm，并用缝线固定于该端的腱膜上，外下缘与腹股沟韧带下缘缝合，内上缘与腹横肌和腹内斜肌下缘缝合，在精索上方将剪开网片缝合1针，然后依次缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。
　　1.2.4.3 疝环充填式修补组：在找到疝囊后，对疝囊较小者仅作高位分离，不作切开和高位结扎；疝囊过大者，切开横断后高位分离，不作高位结扎，缝合近端疝囊，并将其充分回纳入腹腔，在塞入锥形充填物，于内环口将充填物外层于腹横筋膜缝4～ 针，最后将网片于精索后、腹横筋膜前，圆形裂孔缝合2针，以后步骤与平片法相同。
　　1.2.5 指标比较及统计学方法：分析3组之间的手术时间、术后疼痛、下床时间、术后复发等。使用SPSS10.0统计软件包进行数据分析，组间计数资料比较用χ2检验，计量资料比较使用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。
               
       2结果
　　2.1 平均手术时间：指进入手术室到离开手术室的时间。平片组为 5.3±11.1min，网塞组为 1.5±20.2min，传统组为 8.1±21. min，三者之间无显著性差异（P＞0.05），见表2。
　　2.2 平均住院费用：平片组为3583. ±213.1元，网塞组为4 12.4±281.3元，传统组为2 85.2±201.5元。网塞组和传统组间比较均有显著性差异（P＜0.01），见表2。
　　2.3 术后疼痛情况：应用止痛剂为平片组21例，网塞组21例，传统组 8例。平片组和网塞组之间无显著性差异（P＞0.05），平片组和网塞组均与传统组之间有显著性差异（P＜0.01），见表2。
　　2.4 术后尿潴留情况：指术后≥ h不能自主排尿者诊断为尿潴留。平片组11例，网塞组13例，传统组19例，三组之间无显著性差异（P＞0.05）。
　　2.5 术后早期下床活动时间：平片组1.5d(1～3d)，网塞组2d（1～3d），传统组5.5d(5～1d)，三组之间比较有显著性差异（P＜0.01），见表2。
　　2. 术后其他并发症：术后其他并发症见表3。三组术后阴囊血肿11例，经多次穿刺抽吸后吸收消散；切口下血肿5例，经穿刺后局部沙袋压迫24h后痊愈；切口红肿硬结10例，均无分泌物和脓肿形成，经热敷后治愈；长时间站立、行走后感到手术区坠胀不适或疼痛者19例，随访3mo后好转；三组均无性欲缺失、射精障碍。经过随访 mo～5a无张力组无1例复发，传统组复发3例，另外，无张力组中有1例为一侧行传统法修补后形成对侧腹股沟疝，而行无张力疝修补。
　　3讨论
　　自1884年Bassini创建真正解剖疝修补术以来，虽有100多年的历史，无论术式如何演变，其术后5a的复发率为10%～15%，复发性疝术后复发率高达20%～30%[4]。198 年，Lichtenstein用聚丙烯网片加强腹股沟管的薄弱区域，并提出无张力疝修补概念，在随后报道的1000例手术中，无感染和复发[1]。1989年，Rutkow和Gillbert又分别在此基础上进行改良和完善，提出疝环充填式无张力疝修补术和Gillbert的三位一体网片修补术，基本方法是在疝囊回纳后用圆锥形生物材料往网塞充填于内环口处，术后复发率低于1%[2]。目前，常用的术式有3种：平片无张力疝修补术、充填式疝修补术及腹腔镜疝修补术[5]。
　　近来研究发现疝修补术后复发的原因可能与腹股沟区局部组织先天性缺损、对腹股沟区的解剖认识不足、修补方法的缺陷及局部组织的胶原纤维代谢异常等因素有关[4]。由于无张力疝修补是从生物力学和生理学的角度来解决机体的生理。与传统手术相比，保持腹股沟管的正常解剖结构，充填疝环，加强腹股沟管后壁，无张力，复发率低，适用于各种初发或继发的腹股沟疝和股疝。在本研究中，作者发现平片组和网塞组无明显差异，总的疗效相近，并发症相对较少。将无张力疝修补与传统手术对比，发现在术后早期下床活动时间，术后早期疼痛及复发率等方面有显著性差异，而传统组费用相对较低。无张力疝修补时局部组织无张力，故可减轻术后疼痛；而传统方法将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合，而增加患者术后疼痛和牵拉感，也增加术后的复发率。由于疝气以老人和儿童居多，而老人常伴有慢支、前列腺增生、便秘及糖尿病，传统法复发率较高，虽然进口补片价格较贵，但对于经常条件不好伴有引起腹内压增高的慢性病的老年患者可考虑行平片法无张力修补术。
　　国外许多文献报道无张力疝修补术具有手术时间短、尿潴留少等优点[5]，而作者发现3组手术时间无明显差异，可能是我院较多无张力疝修补术由低年资的医师完成，如果技术熟练后，手术时间会明显缩短。另外，麻醉科较多应用镇痛泵而引起尿潴留，如果多用局麻或减少镇痛泵，尽早下床活动，会减少尿潴留的概率。
　　经过临床研究，作者总结以下几点：①合理使用人工生物材料，要具有很好的组织相容性：就Bard补片而言，其是一种聚丙烯网片，孔隙大于10um，多形核粒细胞能够自由进出，且不适于细菌的隐藏。具有良好的抗感染能力，且能够刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度。故选择丙烯网片较为合适。②必须重视手术操作的规范：强调严格无菌操作、彻底止血和补片固定到位。平片的耻骨端应越过耻骨结节1～2cm，并用缝线固定于该端的腱膜上，勿固定在骨膜；在腹横筋膜前要有一定的宽度间隙，内侧要超过联合肌腱，外侧达到腹股沟韧带和反转韧带，上缘超过弓状下缘2～3cm，补片放置要平整；Lichtenstein强调将已缺损扩大的内环缝合修补至能容纳一指尖，Rutkow术式要求网塞不能与腹腔内脏器直接接触；根据缺损口的大小适当修剪网塞的内瓣，固定完网塞后对过多突出的内瓣，修剪成与内环口持平，这些可减少手术后局部不适；从精索分离疝囊时要注意勿损伤血管和生殖股神经；横断疝囊时要尽量保留远端疝囊，过多剥离和过多损伤提睾肌均可引起睾丸静脉回流障碍，这是术后睾丸肿胀和缺血性睾丸炎的主要原因；要保护好髂腹下神经和髂腹股沟神经，特别是在缝合固定部片时；这是引起术后局部慢性疼痛的原因之一[ ，1]。
　　总之，无张力疝修补术更为符合人体解剖结构，其术后恢复迅速和复发率低，值得进一步推广和应用。但有一定的并发症，要重视修补材料的选择和手术操作的规范，以及围手术期的正确处理。
　　参考文献
　　[1]Lichtenshein IL，shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty [J]，Am J Surg，1989，151(2)：188～193
　　[2]Rutow IM， Robbins AW. “Tension-free” inguinal herniorrhaphy： a preliminary report on the “mesh plug” technique [J].Surgery，1993，114：3～8
　　[3]吴在德， 吴肇汉. 外科学[M]. 第1版， 北京： 人民卫生出版社， 2008.388～39  
　　[4]肖乾虎.继续努力进一步提高我省腹外疝外科治疗水平[J].四川医学，2000，21：1～2
　　[5]Nyhus LM. Hemiology 1948～1998：evolution toward excellence [J]. Hernia，1998，2：1～5
　　[ ]马颂章.重视无张力疝修补手术的操作规程 [J].外科理论与实践，2002，(1) ：403～404
　　[1]唐健雄.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的若干问题探讨.外科理论与实践，2002(1) ：419～420
　　
　　作者单位：413000湖南省益阳市中心医院
               
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